[精品]妇产科案例分析(含答案)

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内容摘要

. 1 常见妊娠病理 病例分析:张××,女,30 岁,孕 2 产 1,因停经 40+天,吸宫术后 20+天,阵发性右下腹 痛 4 天,加剧 2 次,于 99 年 6 月 5 日 4Pm 急诊入院。患者因停经 40+天,尿妊免试验阳性, 诊断早孕,于 99 年 5 月 7 日在当地医院作吸宫术,术后无阴道流血,4 天前(6 月 1 日) 开始右下腹隐胀痛,近 2 天先后二次右下腹剧痛,伴肛门坠胀感,眼发黑,在单位职工医 院就诊,告为“附件炎”,给注射青霉素,阿托品未见好转,起病以来无畏寒发烧,无阴 道流血及不省人事。既往体健。过去月经正确 25 岁结婚,双方初婚,爱人体健,96 年元 月足月顺产一胎,以后未采取避孕措施,亦未怀孕。体查:T37℃,P110 次/分,BP12/7Kpa (90/52),急性面容,贫血貌,神清,心肺正常,腹稍隆起,满腹压痛及反跳痛,以右下 腹为甚,有移动性浊音。妇科情况:乳晕乳头着色。妇查:外阴阴道正常,宫颈光滑,紫 兰色,举痛明显,宫体前位,稍大、稍软,似有漂浮感,右附件饱满,明显压痛,未触及 明显块质,左侧附件亦有压痛。化验:Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0.75、L 0.25。【病人 情况】休克:P110 次/分,BP12/7Kpa(90/52),急性面容,贫血貌内出血征象:休克指 数 P/SP=110/90=1.2, 表明失血约 1200ml,而无阴道流血; 贫血(轻度):Hb80g/L(产科以 30 60 80 为贫血分界,盖因生理性贫血 110)腹腔 积液(血性或炎性):腹稍隆起,满腹压痛及反跳痛,以右下腹为甚,有移动性浊音;举 痛明显;宫体前位,稍大、稍软,似有漂浮感;(宫颈浸泡在血性或炎性物质之中)炎性 物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激:肛门坠胀感;妊娠期母体变化:宫颈光滑,紫兰色; 宫体前位,稍大、稍软;乳晕;乳头着色;病人:失血性休克,内出血性,腹腔积血;伴 有妊娠; 1. 你看还需要做什么检查? 1) 后穹窿穿刺+ 尿 β-HCG( B 超准确但是慢;血 HCG 慢)病人休克必须及时诊断: 早孕+异位孕囊+尿 β-HCG(早孕:孕 3 周就可检测,试纸法,快捷;)后穹窿穿刺(不凝 血) 2. 请提出诊断与鉴别诊断。 1)右侧异位妊娠破裂【回忆异位妊娠的结局】 2)失血性休克 3)中度贫血; 【鉴别诊断】 1)右侧黄体破裂(可能,因为此时可能再发生一次月经周期)? 2)右侧卵巢肿瘤蒂扭转 3)右附件炎; 【为什么没有考虑流产?因为此处未见任何的阴道流血,排除流产的可能性;】 3. 提出治疗意见。 4. 抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术 5. 术后抗炎;纠正贫血; (急诊手术(不进行心肝肾肺功能检查,最多边手术边进行血常规与凝血检查)) 【异位妊娠的处置?外科指征?内科处理指针?】 输卵管切除术指针:1)大失血休克;2)一般状况良好但是患者放弃生育;或难以修补; 4. 此例有什么值得吸取的经验教训? 1)术前 B 超定位,术中 B 超引导下流产; 2)术中病理检查切除物; 如果未有 B 超引导下流产,刮出未见绒毛,则 (1)宫内孕,但是定位错误~B 超复查 (2)宫内孕但是绒毛太小,肉眼难见(HCG 进行性下降,2 周恢复正常) (3)宫外孕(HCG 持续陞高,但低于宫内孕水平) 1 常见妊娠病理 病例分析:女性,29 岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心 2 小时,于 2000 年 11 月 5 日急诊入院。 平素月经规律,4-5/35 天,量多,无痛经,末次月经 2000.9.17,于 10 月 20 日开始阴道 出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门 诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊。月经 14 岁初潮,量中等,无痛经。 25 岁结婚,孕 2 产 1,末次生产 4 年前,带环 3 年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。 . . 查体:T36℃,P 102 次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心 肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活 动,轻压痛,子宫左后方可及 8cm×6cm×6cm 不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不 饱满。化验:尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B 超:可见 宫内避孕环,子宫左后 7.8×6.6cm 囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性 暗区。 评分要点:(总分 20 分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 3 分 2.急性失血性休克 1 分 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现 1 分 2.有停经史和阴道不规则出血史 1 分 3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块 1 分 4.B 超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区 1 分 二、鉴别诊断(5 分) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2 分 2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 2 分 3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢 1 分 三、进一步检查(4 分) 1.后穹窿穿刺 2 分 2.尿、粪常规 1 分 3.必要时内镜超声协助 1 分 四、治疗原则(3 分) 1.输液,必要时输血,抗休克 1 分 2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除 2 分 备注:手术所见:腹腔内积血 700±ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约 1±cm, 壶腹部膨胀充血,可见 1cm 大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约 500ml,其中 有绒毛样组织,约 3×3cm(如孕 50 天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血 400ml, 术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。 1 常见妊娠病理 病例分析:35 岁妇女,因阴道出血 1 个月,下腹痛 7h,于 2002 年 3 月 8 日下午急诊入院。 平时月经 3-6d/30d,量中,无痛经,LMP98-1-15。7h 前无诱因 突然右下腹痛,伴恶心, 呕吐,有肛门下坠感。25 岁结婚,G1P1,带环避孕 5 年,体检:心肺(-),P:100 次/min, BP:14/10KPa(110/70mmHg),T:37.2℃;下腹压痛,反跳痛(+)。妇检:外阴(-);阴 道畅,少量暗红血迹;宫颈光,无着色,举痛(+),子宫中位,正常大小,质中,活动, 压痛(+),右附件处可及 3cm×2cm×2cm 包块,压痛明显,左附件(-)。化验:Hb80g/L, WBC19.1×109/L ,分叶 95%,淋巴 5%,尿常规(-)。请简述初步诊断及诊断依据,鉴别诊 断,处理原则。 (1)初步诊断:异位妊娠 依据有:停经史,阴道出血,急腹痛,上环史。查体:宫颈举痛,右附件区扪及小 包块,压痛 . . (2)鉴别诊断: 阑尾炎;因 WBC 增加,腹痛。但体温不高,不支持 急性盆腔炎:停经,出血及体温不支持。 先兆流产:腹痛重,附件包块及压痛不支持。 (3)处理:因考虑有内出血,伴贫血,腹痛重,应急诊开腹手术,术后积极抗炎。 1 常见妊娠病理 病例分析:女性,29 岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心 2 小时于 2000 年 11 月 5 日急诊入院 平素月经规律,4-5/35 天,量多,无痛经,末次月经 2000.9.17,于 10 月 20 日开始阴道出 血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊 诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次 突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经 14 岁初潮,量中等,无痛经。25 岁结婚,孕 2 产 1,末次生产 4 年前,带环 3 年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。查 体:T36℃,P 102 次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺 无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动, 轻压痛,子宫左后方可及 8cm×6cm×6cm 不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱 满。化验:尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B 超:可见宫内避孕 环,子宫左后 7.8×6.6cm 囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5 分) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4 分) 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3 分) 1.输液,必要时输血,抗休克 2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除 备注:手术所见:腹腔内积血 700±ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约 1±cm,壶腹部膨胀充血,可见 1cm 大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约 500ml, 其中有绒毛样组织,约 3×3cm(如孕 50 天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血 400ml,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。 . . 3 胎儿、产道与产力异常导致的异常分娩 病例分析:29 岁初孕妇,妊娠 32 周,3 周内阴道流血两次多于月经量,不伴腹痛, BP100/80mmHg,P96 次/分,宫高 30 厘米,腹围 85 厘米,近宫底部可触到软而不规则的 胎儿部分,胎心音清楚 144 次/分。 ⑴应考虑的诊断是什么? ⑵首选的辅助检查是什么? ⑶该患者合适的治疗原则是什么? ⑴孕 1 产 0、妊娠 32 周、前置胎盘 ⑵盆腔彩超 ⑶期待疗法 6 生殖器肿瘤 病例分析:42 岁女性患者,G2P1,2 年前查体发现右下腹有一直径 6cm 包块,实性,未定 期复查。一天小便后突然下腹痛,伴恶心,无发烧。查:子宫正常大小,子宫右上方可及 一直径 14cm,张力较大,有压痛的包块,不活动。B 超提示右附件区有 14cm×3cm×4cm 大包块,内有不均质回声团,直肠后陷窝有少量积液。 ⑴该患者可能的诊断是什么? ⑵合适的处理是什么? ⑴卵巢肿瘤蒂扭转 ⑵急诊开腹探查 6 生殖器肿瘤 病例分析:患者 34 岁,孕 2 产 0,因月经过多,继发贫血就诊。半年来月经周期规则, 经期延长,经量增多,为原来经量的 3 倍,偶有痛经,白带稍多。B 超发现宫腔内有一实 性团块直径 3.5cm。 ⑴该患最可能的诊断是什么? ⑵对诊断最有意义的辅助检查是什么? ⑶最恰当的治疗方案是什么? ⑴黏膜下子宫肌瘤 ⑵宫腔镜 ⑶宫腔镜下切除肌瘤 10 掌握早孕诊断 病例分析:李某,女,28 岁,停经 10 周,阴道少量出血 1 周,大量出血伴下腹胀痛半天, 昨日起畏寒、发热。查体:Bp:11.4/8Kpa,P:110 次/分,T:38.5℃,神清,面色苍白。 妇检:外阴:有活动性流血。子宫:孕 50 天大小,压痛明显。宫口:检查可容 1 指,有 组织堵塞。双侧附件(-)。化验:HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85。问:你的诊断?诊 断依据?如何处理? 诊断:⑴早孕 ⑵不全流产并感染 ⑶休克早期 依据:(1) 28 岁妇女,停经 10 周 (2)阴道少量出血 1 周,大量出血伴下腹胀痛半天,昨日起畏寒、发热 (3) Bp:11.4/8Kpa,P:110 次/分,T:38.5℃,面色苍白 (4)子宫:孕 50 天大小,压痛明显。宫口可容 1 指,有组织堵塞,双侧附件(-) (5)化验:HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85 处理:(1)补液输血抗休克 (2)上抗生素静脉点滴 (3)清理宫腔内容物,禁搔耙,禁刮宫 . (4)继续抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫 . 病例分析——妇产医院妇科试题 34岁已婚妇女,平素月经规律,5 /28天,量中,无明显痛经,末次月经05-10-15。近2+年来月经经 病例1 . . 期逐渐延长至10~15天,月经量倍增,有血块,每次行经后有头晕、乏力、心悸,易疲劳,但未就诊,自 行服益母草冲剂及红枣等,症状仍间断出现,甚至有所加重。近6+月来自感尿频。妇科检查:外阴已婚 未产型,阴道畅,分泌物未见异常,宫颈:光滑,质地中等,无举痛,子宫:前位,如孕11+周大小,活 动好,前壁可及ø6.0cm 结节,硬,边界清,后壁可及ø4.5cm结节,硬。 一、本病的初步诊断(2 分):多发性子宫肌瘤;贫血 二、诊断依据(2分):从病史(月经经期逐渐延长,经后有头晕、乏力、心悸,易疲劳,6+月来自 感尿频,1分)、查体(前位,如孕11+周大小,活动好,前壁可及ø6.0cm 结节,硬,边界清,后壁可及 ø4.5cm结节,1分)可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断(2 分):需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别(答 出两个即可) 四、确诊方法(1 分):组织病理学检查 五、治疗方案(3 分):病人有生育要求,拟行子宫肌瘤剔除术(2 分);根据术中情况选择妊娠时机。 (1 分) 病例2 26 岁已婚未育妇女,疾史采集于 07-3-20。阴道不规则出血 10 天,无诱因左下腹剧痛 2 小时。 平素月经规律,末次月经 07-2-8,于 10 天前阴道不规则少量出血,无下腹痛。未来院诊治。2 小时前无 诱因左下腹撕裂样剧痛,持续性,伴有恶心和肛门坠胀感,在家中晕倒后,立即被送入我院急诊。BP 80/60mmHg P118 次/分 R19 次/分 T37.40C。平车推入急诊室,面色苍白,表情淡漠,呼之可醒,四肢 冷,心肺未见异常,下腹微凸,压痛(+),反跳痛(+),移动性浊音(+)(查体欠合作)。妇科检查:(消 毒后)外阴未产型,阴道通畅,少量陈旧性血迹,穹窿饱满,宫颈光滑,摇摆痛(++),子宫前位,漂浮 感,稍大,稍软,活动可,压痛(-),附件:右下腹可及囊实增厚包块,边界不清,压痛(++);尿 HCG(+) 血色素:5.9g/dl。 一、本病的初步诊断(3 分):异位妊娠;休克;贫血 二、诊断依据(2 分):从病史(停经史;阴道不规则出血;晕厥。1 分)、查体(腹部体征和妇科检 查。尿 HCG(+)血色素:5.9g/dl。1 分)可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断(2 分):需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别(答出两个即 可) 四、确诊方法(1 分):组织病理学检查 五、治疗方案(2 分):纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。 病例 3 18 岁未婚女孩,病史采集于 2007-1-22。月经平素规则,末次月经 07-1-20,无痛经,月经量 中等。1 小时前,起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐,为胃内容物,非喷射样呕吐,不伴有 发热。急来就诊。BP90/60mmHg P92 次/分 R22 次/分 T37.20C 。痛苦面容,平车入病房,强迫体位, 查体欠合作,心、肺未见异常,下腹平坦,右下腹压痛(+),反跳痛(-),移动性浊音(-)。妇科检查: (未婚 肛查)外阴未婚未产型,阴道口可见鲜红血迹,中等量。子宫前位,正常大小,活动可,右宫旁 压痛(+),附件:右附件区可及直径6cm 包块,边界清,囊实感,欠活动,有明显压痛;左附件未及异 常。 一、本病的初步诊断(2 分):卵巢囊肿蒂扭转; 二、诊断依据(2 分):从病史(体位改变后腹痛伴恶心和呕吐; 1 分)、查体(腹部体征和妇科检 查。1 分)可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断(3 分):需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别(答出三个即可) 四、确诊方法(1 分):组织病理学检查 五、治疗方案(2 分):根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。 . . 病例 4 32 岁已婚妇女,月经规则,末次月经 06-9-20,于 06-10-31 因停经 41 天,当地私人诊所查尿 HCG(+)而于 3+周前行人流术。手术中病人有昏厥,术中情况不详。术后阴道有持续性不规则少量出血, 曾服用来立信及益母草,症状无明显好转,今日来医院就诊,查尿 HCG(+),疑为人流不全,行 BUS 检查, 发现“宫腔内有异常回声 1.8X1.2X2.0cm 肌层欠连续,且盆腔内有少量游离液”。BP120/80mmHg P80 次 /分 R16 次/分 T37.80C。步入病房,神清,查体合作,无苍白面容,心、肺未见异常,下腹平软,未 及压痛、反跳痛,移动性浊音(-)。妇科检查:外阴经产型,阴道畅,有少量陈旧性血迹,宫颈光滑,质 地中等,无举痛,子宫后倾后屈位,稍软,正常大小,活动可,压痛(—),附件未及异常。白细胞升高。 一、本病的初步诊断(3 分):吸宫不全; 子宫穿孔;术后感染 二、诊断依据(2 分):从病史(术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血; 1 分)、查 体(腹部体征、妇科检查、B 超和血常规。1 分)可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断(2 分):需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别(答出两个即可) 四、确诊方法(1 分):组织病理学检查 五、治疗方案(2 分):抗炎同时 B 超监测下/宫腔镜下再次行清宫术,若有损伤可酌情修补 第 1 题 胎膜早破 产科 孕妇 XX,女,28 岁,孕 2 产 0,因孕 39 周阴道流液 12 小时于 2007 年 3 月 30 日入院。 平素月经规律,LMP2006 年 6 月 26 日,孕期平顺,在本院产前检查 8 次,无明显异常。于 12 小时前 无诱因阴道流液,色清,约 100ml,无阴道出血,无明显宫缩。 既往:2005 年人流一次。否认慢性病史,否认药敏史。 查体:血压 120/75mmhg,脉搏 76 次/分,呼吸 16 次/分,体温 36.2℃。一般情况好,心肺听诊正常, 双下肢无水肿。 产科检查:宫高 32 厘米,腹围 105 厘米,腹软,未及宫缩。胎儿左枕横位,胎头浮,跨耻征阴性,胎 心 140 次/分,估计胎儿体重 3200 克。骨盆各径线正常,宫颈软,未消,宫口未开,先露 S-3,可见少量 清亮羊水自阴道流出。 一、 诊断(2 分) 1、 孕 2 产 0 孕 39+4 周 LOT 2、 胎膜早破 二、 诊断依据(1 分) 1、 患者月经规律,孕周核对无误,孕期平顺。无合并症存在。既往体健,人流一次。 2、 现孕 39 周,自然破水 12 小时,可见清亮羊水自阴道流出,未见红,无宫缩,未临产, 产科查体骨盆各径线正常。 三、 鉴别诊断(1 分) 阴道炎: 孕期合并阴道炎,可有阴道分泌物增多,病人自诉阴道流液,但量少,可伴外阴瘙痒,有异味。可阴 道窥器检查胎膜早破者有液体自子宫颈流出,后穹窿积液涂片可见羊齿状结晶,胎膜早破试纸呈阳性。 四、辅助检查 (2 分) 1、未见羊水流出可行后穹窿积液涂片,胎膜早破试验以明确诊断。 2、胎心监护了解胎儿宫内情况,必要时行 B 超检查。 3、血常规、C 反应蛋白等以及时了解有无感染发生。 五、处理原则(4 分) 1、足月胎膜早破观察 12 小时,观察体温、心率、流出羊水量、色、气味,胎心监护 NST 阳性,仍未 临产,可行催产素点滴引产。同时给予抗菌素预防感染。 2、患者骨盆各径线正常,胎儿中等大,有阴道试产条件。此病人胎头未入盆,跨耻征阴性,可于临产 . . 后了解胎头下降情况。嘱病人卧床,避免脐带脱垂发生。 第 2 题 产后出血 孕妇 XX,32 岁,因孕 2 产 0,孕 40 周,左枕前位,先兆临产于 2007 年 3 月 20 日 8 时入院待产。 患者平素月经规律,孕周核对无误,孕期平顺,无合并症及并发症。骨盆各径线正常。于 2007 年 3 月 20 日 1 时见红,并出现不规律宫缩,于 3 月 20 日 10 时自然临产,产程尚顺利,于 3 月 21 日 2 时自 娩一女婴,3900 克,娩婴后 20 分钟胎盘自行娩出,阴道活动性出血,色鲜红,约 600ml,查胎盘胎膜完 整。 查体:血压 90/60mmHg,脉搏 106 次/分,呼吸 20 次/分,体温 36.0℃。一般情况尚可,可见阴道 活动性出血,查宫颈及阴道壁无裂伤,无血肿,宫底脐上一指,子宫软,轮廓不清。 一、诊断(2 分) 1、孕 2 产 1 孕 40 周,LOA 自娩 2、产后出血(宫缩乏力所致) 二、诊断依据(3 分) 病人胎儿胎盘娩出后,出现活动性阴道出血,量约 600ml。故产后出血诊断明确。分析产后出血的 四大原因,此病人子宫软,轮廓不清,宫底位置高,说明子宫收缩差导致产后出血,且已除外了软产道 裂伤,胎盘胎膜残留等原因。需行血常规及凝血检查除外血液系统异常,进一步明确诊断,并估计产妇 出血的严重程度、是否贫血。 三、辅助检查及估计出血量的方法(2 分) 1、 出血量的估计方法:称重法,容积法,面积法。 2、 血常规,出凝血时间等凝血功能检查,出血进一步增多需交叉配血,必要时做输血准备。 四、 处理方案(3 分) 1、 明确病因,针对宫缩乏力进行治疗。(2 分) 1)、按摩子宫。 2)、使用宫缩剂,包括缩宫素静脉用或宫体注射;米索前列醇 200µg 舌下含服;卡孕栓 1mg 置阴道后穹 窿或入肛。 3)、宫腔填纱。 4)、子宫动脉上行支结扎。 5)、子宫切除。 2、全身治疗,补液补血,纠正贫血,预防感染。(1 分) 第 3 题 产程异常 孕妇 XX,30 岁,因孕 1 产 0,孕 40 周,不规律腹痛 1 天于 2007 年 3 月 10 日 22 时收入院。 平素月经规律,孕周核对无误,LMP2006 年 6 月 3 日。孕期平顺,在本院定期产前检查,无合并症 及并发症。胎儿头位,估计 3700 克,骨盆各径线正常,可阴道试产。于 2007 年 3 月 11 日 2 时出现规律 宫缩。40 秒/4-5 分,强度(±),待产。4 小时后,宫缩 40 秒/3-4 分,强度(+),查宫颈消失,宫口扩 张 1cm,先露 S-2,考虑病人前驱期较长,给予杜冷丁 100mg 肌注产程休息。3 月 11 日 10 时,宫缩 30-45 秒/3-4 分,强度(+)宫口开大 3cm,观察产程进展。12 时宫缩欠佳,20-25 秒/4-5 分,强度(±),查 宫口开大 3+cm,先露 S-1。5 左枕后位,进行了一系列处理,于 3 月 11 日 14 时查宫口开大 3+cm,先露 S-1。 5 左枕后位,宫颈水肿,产瘤 2х2 cm ,轻度颅骨重叠。 一、诊断(2 分) 孕 1 产 0 孕 40 周左枕后 活跃期停滞 继发宫缩乏力 . . 二、诊断依据(2 分) 病人孕周核对无误,孕期平顺,于 3 月 11 日 2 时自然临产,10 时进入活跃期,后进展欠佳,治疗 效果不好,出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠,10 时至 14 时宫口未扩张,胎头无下降,产程没有进展, 故活跃期停滞诊断明确。分析原因,为低张性子宫收缩乏力所致。潜伏期宫缩尚可,进入活跃期后宫缩 强度减弱,故为继发宫缩乏力。 三、鉴别诊断(2 分) 继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。原发宫缩乏力为产程一开始就出现,即真正临产后即出现宫缩收 缩力弱。而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱,使产程延长或停滞。 四、处理原则(4 分) 产程进展缓慢或延长,引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。本病例胎儿中等大,骨盆 各径线正常,分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞,可行人工破膜,宫颈封闭,配合缩宫素静脉滴 注,使宫缩 30-50 秒/3 分,强度(+),若宫缩有效,经试产 2-4 小时无进展,说明头盆不称,应及时剖 宫产结束分娩。 第 4 题 胎盘早剥 孕妇 30 岁,孕 3 产 0,孕 36 周,阴道出血伴腰酸 1 天。 孕妇既往体健,月经规律,5/30 天。停经 38 天尿 HCG(+),妊娠 19 周感觉胎动。妊娠 30 周双踝部水肿, 血压 130/80mmgh,尿蛋白(-)。妊娠 34 周血压 140/90mmgh,尿蛋白(+)。妊娠 35 周双下肢水肿至膝 部,发病当天感头疼,洗澡后感腰酸,阴道出血同月经量。 来院后查宫高 32cm,腹围 102cm。血压 160/100mmgh,血红蛋白 110g/L,血小板 130×109/L,白细胞 11 ×109/L,尿蛋白(+++),阴道出血约 200ml。胎心 160 次/分,宫缩强度(±),15 秒/2~3 分,胎心监 护基线平直,NST(-)。B 超提示子宫下段低回声区 5×3×2cm。 一、诊断:(2.5 分) 1 孕 3 产 0,孕 36 周,头位(0.5 分) 2 重度子痫前期 (1 分) 3 胎盘早剥 (1 分) 二、诊断依据:(3.5 分) 1 停经 36 周,核对孕周无误。(0.5 分) 2 妊娠 30 周开始出现双下肢水肿,并逐渐加重。血压自 140/90mmgh 升高至 160/100mmgh,尿蛋白(+++), 有自觉症状,符合重度子痫前期诊断。(1 分) 3 宫缩频,强度较弱,重度子痫前期症状和体征,阴道出血大于 200ml,胎心监护基线平直,NST(-)。 (2 分) 三、鉴别诊断:(2 分) 前置胎盘:常无诱因,为无痛性阴道出血,B 超可准确提示胎盘位置:完全或部分覆盖子宫内口。 胎盘早剥:常并发重度子痫前期或有外伤史,腹痛伴或不伴阴道出血,B 超提示胎盘与宫壁之间有低回 声区。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。 四、治疗原则:(2 分) 完善化验:查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查。 治疗子痫前期:解痉、降压治疗。 配血,做好输血准备。 剖宫产终止妊娠。 第 5 题 前置胎盘 孕妇 31 岁,孕 4 产 0,孕 33 周,阴道出血 1 小时。 . . 月经规律,5/28 天。停经 43 天少量阴道出血,尿 HCG(+),B 超提示胎芽 0.6cm,可见胎心搏动。经保 胎治疗后血止。孕期无血压高和水肿表现。妊娠 33 周散步时突然阴道出血,与月经量相似。急诊来院。 查:血压 100/60mmgh,心率 90 次/分,血红蛋白 105g/L,白细胞 9.9X109/L,宫高 30cm,腹围 96cm,头 位,未入盆,无明显宫缩,子宫放松好,胎心 140 次/分。阴道出血减少,色鲜红。 主要诊断(1 分) 前置胎盘 诊断依据:(2 分) 3 次流产史,孕晚期无痛性阴道出血;无宫缩,子宫放松好;B 超提示胎盘下缘距宫颈内口 1.5cm。 鉴别诊断(2 分) 1 胎盘早剥:常并发重度子痫前期或有外伤史,腹痛伴或不伴阴道出血,B 超提示胎盘与宫壁之间有低 回声区,过敏宫缩。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。(1) 2 先兆早产:规律性宫缩,阴道出血一般少于与月经量,胎心监护无异常。(1) 尚需做何种检查?(1.5 分) 1. B 超提示胎盘下缘距宫颈内口 1.5cm。(1) 2. 胎心监护:看胎儿有无缺氧情况。(0.5) 治疗原则:(1.5 分) 1. 止血、抑制宫缩 (0.5) 2. 促胎肺成熟 (0.5) 3. 抗生素预防感染 (0.5) 如再次出血 200ml,应如何处理?(2 分) 开放静脉,补液 ,配血,做好输血准备。(1) 尽早剖宫产手术。(1) 第 6 题 子痫 患者女,37 岁,农民。4 月 1 日中午 12 点入院。 主诉:第 3 胎,孕 7 个多月,头痛 2 小时后抽搐 2 次,昏迷 4 小时。 现病史:末次月经及胎动时间不详,家属称孕 7 个多月,一天前自觉胃部不适合并呕吐在当地就诊, 给予胃药治疗,无好转。今凌晨头痛剧烈,服止痛片无效,于今日上午 8 时突然抽搐持续约 1 分钟后鼾 声大作,不省人事。4 小时后来我院急诊就诊,在此期间又抽搐 1 次,见其面色紫红,口吐白沫全身肌 肉痉挛并有节律地抖动。立即给予硫酸镁 20g 后收入院。 既往自然流产一次,11 年前自然分娩一女婴,健在,分娩时合并高血压,产后血压一直正常,无水 肿及尿蛋白。否认内外科慢性疾病,否认药物过敏史。 查体:T 37.2 C,P 96 次/分, R 19 次/分,BP 170/120mmHg,发育正常,营养中等,神志不清, 呼之不应。全身皮肤无出血点,无黄染。瞳孔等大等圆,对光反射存在,双侧眼球结膜水肿,面部潮红, 牙龈无出血,舌无咬伤,咽部无红肿。甲状腺不大,颈软,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,未闻及干湿 罗音,心率 96 次/分,律齐,未闻及杂音。腹软无压痛,肝脾肋下未及。腹水征(-)。下肢浮肿(+)。 神经系统检查:生理反射:膝腱反射(+),跟腱反射(+);病理反射:划跖试验(Babinski 氏征)、刮 指甲试验(Hoffmann 氏征)、阵挛试验(Clonus)试验均未引出。宫高 26cm,无宫缩,子宫放松好,胎 位头,胎心 140 次/分钟。化验检查:血 14 项 HB154g/L,HCT 34%,WBC 17.8×109/L, PLT 110×109/L, RBC 形态正常,网织 2.8%,尿蛋白(++),尿比重 1.025,眼底未查,BUN 8.7mmol/L,UA 450umol/L %, Cre 110umol/L,白蛋白 23.00g/L,总蛋白 42.00g/L, 乙肝五项正常,ALT 195 IU/L,随机血糖 103mg/dl。 一:入院诊断:(0.5 分) 1、孕 3 产 1 孕 31 周头位 2、子痫 二:诊断依据:(1 分) . . 1、 孕 20 周后-该患者为 31 周,出现头痛、上腹不适、抽搐后昏迷,无癫痫病史。 2、 BP> 160/110mmHg,该患者 BP170/120mmHg。 3、 尿蛋白(++) 4、 肝酶升高 ALT 195 IU/L;低蛋白血症白蛋白 23.00g/L,总蛋白 42.00g/L;肾功能异常 BUN 8.7mmol/L,UA 450umol/L %,Cre 110umol/L。 三:鉴别诊断:(0.5 分) 此病人抽搐后昏迷,应与癫痫鉴别:癫痫病人往往有癫痫史,一般无高血压、水肿、蛋白尿,而且抽搐 后很快清醒,故除外癫痫的可能。 四:辅助检查:(2 分) 1、 血黏度、凝血功能检查,依病情轻重可反复检查。 2、 测定 24 小时尿蛋白定量。 3、 电解质及血气分析,以早期发现电解质紊乱及酸中毒并及时纠正。 4、 眼底检查:视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度,可反映本病的严重程度。通常 可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿,絮状渗出或出血,严重时可发生视网膜脱离。 5、 胎心监护了解胎儿宫内安危。 6、 B 超除外胎盘早剥和胎儿发育情况。 7、 心电图了解心功能情况。 8、 脑电图或 CT 除外脑出血。 五:治疗:(6 分) 子痫的处理原则:控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠。 1、紧急处理,控制抽搐:(2 分) ①应用有效镇静药物如安定 10~20mg 静脉注射。②硫酸镁 5g 加 5%葡萄糖 20ml 静脉慢推5 分钟, 再静脉滴注硫酸镁以每小时 2g0.3g 的速度滴注。③降颅压、快速利尿:甘露醇或速尿,有心衰、肺水 肿者选用速尿为宜。④地塞米松 10mg 莫非管滴注,以消除脑水肿,改善毛细血管通透性。 2、降压药物:(1 分) 血压≥160/110mmHg,或舒张压≥110mmHg,或平均动脉压≥140mmHg,以及原发性高血压、妊娠前高 血压已用降压药者,须应用降压药物。降压药物选择的原则:对胎儿无毒副作用,不影响心输出量、肾 血流量、子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下降过低。 可选用肼屈嗪、拉贝洛尔、佩尔地平 静脉点滴。 硝普钠:该药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内,并保持较高浓度,其代谢产物(氰化物)对胎儿有 毒性,不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高,其他降压药效果不佳时方可使用 3 纠正缺氧和酸中毒:间断面罩吸氧,根据血气分析及尿素氮值给予适量的碳酸氢钠纠正酸中毒。 (1 分) 4 保持安静环境,避免声光刺激;防止口舌咬伤;防止窒息;防止坠地受伤;密切观察体温、脉搏、 呼吸、血压、尿量(保留导尿管)(1 分) 5 终止妊娠:控制抽搐后 2 小时可考虑终止妊娠。对早发型高血压治疗效果好者,可适当延长孕周, 但必须严密监测孕妇和胎儿。(1 分) 6 应用广谱抗生素预防吸入性肺炎。(不要求) 第 7 题 重度子痫前期并发心功能衰竭 患者 XXX,32 岁,农民。 主诉:第二胎,孕 8 个多月,水肿 2 周,胸闷憋气不能平卧 10 天。 现病史:末次月经 2000 年 2 月 23 日,预产期 2000 年 11 月 30 日。妊娠以来,未行产前检查,不能详诉 孕期情况。2 周前出现下肢水肿。近 10 天劳累后自觉全身进行性水肿加重,伴胸闷憋气不能平卧,尿少, . . 咳嗽,咳粉红色泡沫痰,但无头痛、视物模糊等症状。2000 年 10 月 28 日来我院就诊,测血压 198/132mmHg, 心率 124 次/分,查尿蛋白(+++)。收入院。患者发病以来,神志清楚,无抽搐、无发热、无腹痛。 体格检查: 平车推入病房,高枕卧位。血压 200/120mmHg,心率 124 次/分,呼吸 30 次/分,体温 36.0OC,神 志清,呼吸急促,四肢、腹壁及双眼睑均有浮肿,巩膜无黄染,口周无发绀,气管居中,甲状腺未及肿 大,颈静脉怒张。听诊:心音浊,律齐,未闻及明显的病理性杂音。双下肺可闻及少许.湿啰音。腹部隆 起,肝睥未触及,双肾区无叩痛,宫底剑脐之间,LOA 位,先露部浮,胎心 140 次/分,腱反射因下肢水 肿重未能引出。 辅助检查: 血常规 Pb98%g/L.HCT29.9%, PLT158X109 /μl。 尿常规:WBC(-);RBC(-);尿糖(-);尿蛋白(+++);24 小时尿蛋白定量 5.1g/24h。 肝肾功能:白蛋白 23.00g/L,总蛋白 42.00g/L;BUN 8.7mmol/L,UA 450umol/L %,Cre 110umol/L。 电解质正常;空腹血糖正常; 血气分析:pH7.41,Po274.0mmHg,Pco228.3mmHg。 眼底:视网膜动静脉管径之比为 1:3,动脉较细,可见棉絮状渗出,未见出血。 B 超:肝、胆、睥、肾未见异常,双侧胸腔积液。腹腔可见腹水。胎儿双顶径 8.1cm,股骨长 6.0cm, 羊水指数 16.6cm。 胎心监护:有反应型。 一:入院诊断:(2 分) 1、孕 3 产 1 孕 35 周头位 (0.5 分) 2、重度子痫前期 (0.5 分) 3、心力衰竭 (0.5 分) 4、胎儿宫内生长受限 (0.5 分) 二:诊断依据:(1.5 分) 1、子痫前期:(0.5 分) 孕 20 周后-该患者为 35 周,出现 BP> 160/110mmHg,该患者 BP200/120mmHg。 尿蛋白(+++) 低蛋白血症白蛋白 23.00g/L,总蛋白 42.00g/L;肾功能异常 BUN 8.7mmol/L,UA 450umol/L %,Cre 110umol/L。 2、心衰:(0.5 分) 活动后出现胸闷憋气不能平卧。休息时心率 124 次/分,呼吸 30 次/分。肺底可闻湿啰音。 3、胎儿宫内生长受限 (0.5 分) 孕 35 周宫底高度在剑脐之间,B 超胎儿双顶径和股骨长均小于该孕周的一个标准差。 三:辅助检查:(1 分) 1、 心电图可有心律失常、ST 段改变、T 波异常改变。(0.25 分) 2、 X 线检查可显示心脏明显扩大。肺部可见片状阴影。(0.25 分) 3、 超声心动图可提示有无心脏扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。(0.25 分) 4、 血气分析提示低氧血症。(0.25 分) 四:治疗:(5.5 分) 1、 控制心衰:(2 分) ⑴ 取半卧位,高浓度面罩吸氧; ⑵ 应用洋地黄药物:毛花苷丙 0.4mg 加入 25%葡萄糖 20ml 缓慢静脉注射,必要时 4-6 小时重复给药 0.2mg。并预防性给予抗生素。 ⑶ 利尿剂:速尿 20mg 静脉注射,以减轻心脏前负荷。 . . ⑷ 镇静剂:吗啡 3-5mg 静脉注射。 2、 解痉治疗:(1 分) 25%硫酸镁 2.5g 加入 25%葡萄糖 20ml 缓慢静脉注射,继之硫酸镁 60ml 加 5%葡萄糖 500ml 静脉点滴。 3、 降压药物:(1 分) 血压≥160/110mmHg,或舒张压≥110mmHg,或平均动脉压≥140mmHg,以及原发性高血压、妊娠前高 血压已用降压药者,须应用降压药物。降压药物选择的原则:对胎儿无毒副作用,不影响心输出量、肾 血流量、子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下降过低。 此病人应用降压药,即可治疗子痫前期降血压,又可治疗心衰通过扩张血管降低心脏的前后负荷。 ⑴ 肼屈嗪、拉贝洛尔、硝本地平。 ⑵ 硝普钠:该药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内,并保持较高浓度,其代谢产物(氰化物)对胎儿有 毒性,不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高,其他降压药效果不佳时妊娠期短时间使用。用 药不宜超过 72 小时。用药期间应严密监测血压及心率。 4、 病情控制后尽早选择性剖宫产终止妊娠。(1 分) 5、 抗生素预防感染。(0.5 分) 第 8 题 胎儿宫内生长受限 患者女,28 岁。 主诉:第一胎,孕 32 周,发现体重不增长伴宫高腹围不增长 2 周。 现病史:既往月经周期规律,5/28 天。停经 40 天出现恶心、厌食,查尿妊娠试验(+)。停经 19 周 感胎动。多次产前检查未发现异常。现停经 32 周,今日常规来医院行产前检查发现:与 2 周前比较体重、 宫高、腹围均未增长。收住院治疗。 无流产、早产史。既往体健,无内外科慢性病史,无药物过敏史,无手术史。 查体:T36.5。C,BP110/70mmHg,P 84 次/分,R18 次/分,心肺听诊正常,水肿(+)。宫高 27cm, 腹围 100cm,胎儿头位。胎心 140bpm/分。 血常规化验:WBC8.30×109/L,RBC3.20×1012/L,Hb103g/L,HCT35%,PLT213×109/L。 血生化:肝肾功能正常。 血糖筛查 173mg/dl。空腹血糖 5.0mmol/L。OGTT:5.0、10.6、6.2、6.0mmol/L。 凝血五项:正常 尿常规化验:尿比重 1.020,尿糖(+),酮体(-)潜血(-)。 心电图正常 B 超探查:BPD7.49cm,FL5.7cm,HC27.2cm,AC24.01cm,AFI=13.6,S/D=3.0。 一:入院诊断:(1.5 分) 1、孕 1 产 0 孕 32 周头位 (0.5 分) 2、胎儿生长受限?(0.5 分) 3、妊娠期糖耐量降低 (0.5 分) 二:诊断依据:(1 分) 1 胎儿生长受限:核对孕周无误。孕妇体重增长停滞,宫高腹围增长停滞。B 超双顶径、股骨长均 小于标准差。初步诊断胎儿生长受限。(0.5 分) 2 妊娠期糖耐量降低:OGTT 第一小时血糖超过 10.5,诊断妊娠期糖耐量降低。(0.5 分) 三:常见的病因:(2 分) 孕妇因素、胎儿因素、胎盘脐带因素。 1、 孕妇因素最常见,占 50-60%。[1]营养因素:孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入蛋白质维生素及微量元素 不足。[2]妊娠并发症如妊高征、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症。 妊娠合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等,均可使胎盘血流量减少,灌注下降。[3]其他如 . . 孕妇年龄、地区、体重、身高、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或 有毒物质。(0.5 分) 2、 胎儿因素:已有的大量研究证实生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血 中水平下降可能影响胎儿内分泌和代谢,胎儿基因或染色体异常时也常伴有胎儿生长受限。(0.5 分) 3、 胎盘因素:胎盘的各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿血供不足。(0.5 分) 4、 脐带因素;脐带过长、过细、过度扭转、打结。(0.5 分) 四:分类:((1.5 分) 根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为以下 3 类: 1、 内因性均称型;属原发性 FGR。在受孕时或在胚胎早期,抑制生长因素即发生作用,使胎儿生长发 育严重受限。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质或有毒物质。胎儿出生缺 陷率高,围生儿并死率高,预后不良。新生儿多有脑神经发育障碍,小儿智力障碍。(0.5) 2、 外因性不均称型:属于继发性生长发育不良。胚胎发育早期正常,至孕晚期才受到有害因素影响, 如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠、致使胎盘功能不全。胎儿常伴有慢性缺氧及代谢障碍。 胎儿在分娩期间对缺氧的耐受力下降,导致新生儿脑神经受损。在出生以后躯体发育正常,易发生 低血糖。(0.5) 3、 外因性均称型:为上述两型的混合型。其病因有母儿双方的因素,多系缺乏重要生长因素如叶酸、 氨基酸、微量元素或有害药物的影响所致。在整个孕期均产生影响。胎儿少有宫内缺氧,但存在代 谢不良。新生儿的生长与智力常常受到影响。(0.5) 五:治疗:(4 分) 1、治疗越早,效果越好,孕 32 周之前开始治疗疗效佳,孕 36 周后疗效差。(2 分) [1]一般治疗:卧床休息,均衡膳食,吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。 [2]补充营养物质:如葡萄糖、复方氨基酸、维生素、钙剂、铁剂等。 [3]药物治疗:β肾上腺素激动剂:扩张血管、松弛子宫、改善子宫胎盘血流,促进胎儿生长发育。硫 酸镁:能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参:促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性,利于维 持胎盘功能。 2、分娩方式:(2 分) FGR 的胎儿对缺氧的耐受力差,胎儿胎盘贮备不足,难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态, 应适当放宽剖宫产指征。 (1) 阴道产:经治疗,胎儿在宫内情况良好,胎盘功能正常,胎儿成熟,Bishop 宫颈成熟度评分 ≥7 分,羊水量及胎位正常,无其他禁忌者可经阴道分娩;另一种为胎儿难以存活,无剖宫产指征 时予以引产。 剖宫产:胎儿病情危重,产道条件欠佳,阴道分娩对胎儿不利,均应行剖宫产结束分娩。 试题 1:胎儿宫内窘迫 病例分析——妇产医院产科试题 孕妇 XX,28 岁,孕 2 产 0,因规律腹痛 5 小时于 2007 年 4 月 10 日入院。 平素月经规律,LMP2006 年 6 月 25 日,孕期平顺,在本院产前检查 8 次,无明显异常。于 5 小时前 规律下腹坠痛,见红,无阴道流液。 既往:2004 年人流一次。否认慢性病史,否认药敏史。 查体:血压 120/80mmhg,脉搏 72 次/分,呼吸 16 次/分,体温 36.0℃。一般情况好,心肺听诊正常, 双下肢无水肿。 产科检查:宫高 32 厘米,腹围 105 厘米,腹软,可及宫缩 30 秒/3-4 分,强度(+)。胎儿左枕横位, 胎头入盆,固定。胎心 140 次/分,估计胎儿体重 3300 克。骨盆各径线正常,宫颈软,消失,宫口开大 . 1 厘米,先露 S-2,可见少量血性阴道分泌物。入院后常规胎心监护基线 150 次/分,变异窄幅,出现轻度 . 可变减速,行人工破水,羊水 III 度污染。 问题及答案: 一、诊断(2 分) 1、孕 2 产 0 孕 41+4 周 LOA 临产 2、胎儿宫内窘迫(羊水型) 二、诊断依据(2 分) 1、患者月经规律,孕周核对无误,孕期平顺。无合并症存在。既往体健,人流一次。 2、现孕 41 周,规律宫缩 5 小时,见红,宫口开大 1 厘米,已临产。胎心监护轻度可变减速尚不能诊断 胎儿宫内窘迫,人工破水羊水 III 度污染,故诊为胎儿宫内窘迫(羊水型)。 三、鉴别诊断(1 分) 与非临产鉴别: 孕足月后出现见红,宫缩可能不甚规律,并且宫口没有开大及胎先露的下降。 四、治疗预后(5 分) 考虑为分娩期出现的急性胎儿宫内窘迫,应采取果断措施,紧急处理。 1、吸氧,左侧卧位。(1 分) 2、临产 5 小时,宫口开大 1 厘米,羊水 III 度污染,短期内不能分娩,以剖宫产尽快终止妊娠为宜。急 诊做作术前准备,行剖宫产术。(2 分) 3、做好新生儿窒息抢救准备。(2 分) 试题 2:早产 孕妇 XX,女,32 岁,孕 4 产 0,因孕 34 周,下腹坠痛半天于 2007 年 4 月 2 日入院。 平素月经规律,LMP2006 年 8 月 12 日,孕期平顺,在本院产前检查 5 次,无明显异常。半日来出现规 律下腹坠痛,渐加重,5 分钟一阵,有少许血性分泌物,无阴道流液。 既往:2003 年至 2005 年间药流三次。否认慢性病史,否认药敏史。 查体:血压 100/70mmhg,脉搏 78 次/分,呼吸 18 次/分,体温 36.2℃。一般情况好,心肺听诊正常, 双下肢无水肿。 产科检查:宫高 25 厘米,腹围 95 厘米,腹软,可及宫缩,30 秒/4-5 分,强度(+)胎儿头位,胎头 入盆,胎心 140 次/分,估计胎儿体重 2300 克。骨盆各径线正常,宫颈软,消失,宫口 2 厘米,先露 S-2。 一、诊断(2 分) 1、孕 4 产 0 孕 34 周 LOA 2、早产临产 二、诊断依据(2 分) 1、患者月经规律,孕周核对无误,孕期平顺。无合并症存在。 2、现孕 34 周,不足 37 周,出现规律宫缩 30 秒/5 分,强度(+),伴宫颈消失,宫口扩张。 三、鉴别诊断(1 分) 先兆早产 不足 37 周出现宫缩,不甚规律,宫颈管的消失小于 75%,宫口扩张小于 2 厘米。 四、治疗预后(5 分) 1、卧床休息。 2、抑制宫缩。 3、地塞米松促胎肺治疗,预防新生儿呼吸窘迫综合征。 4、如早产不可避免,停抑制宫缩药物,观察产程进展,加强监护缩短二程。 5、准备新生儿复苏。 . . 试题 3:妊娠期糖尿病 孕妇 XX,女,35 岁,孕 2 产 0,因孕 24 周常规产前检查,50 克糖筛 10.8mmol/L,进行了一系列相关 检查,最终 OGTT 结果空腹及服糖后 1 小时、2 小时、3 小时血糖分别为 5.9、11.3、8.4、5.8mmol/L。 既往:2005 年人流一次。否认慢性病史,否认药敏史。 查体:血压 125/80mmhg,脉搏 76 次/分,呼吸 16 次/分,体温 36.4℃。一般情况好,心肺听诊正常, 双下肢无水肿。 产科检查:宫高 25 厘米,腹围 104 厘米,胎儿头位。胎心 146 次/分。 一、50 克糖筛 10.8mmol/L,应进一步做何检查?(2 分) 应检测空腹血糖,如大于 5.8mmol/L,则直接诊断为妊娠期糖尿病(1 分);如空腹血糖正常,则进一 步再做口服葡萄糖耐量试验(75 克糖 OGTT)(1 分)。 二、诊断(2 分) 1、孕 2 产 0 孕 24 周 头位 2、妊娠期糖尿病 三、诊断依据(2 分) 1、患者月经规律,孕周核对无误,孕期平顺。既往体健,人流一次。 2、现孕 24 周,OGTT 空腹血糖大于 5.6mmol/l 及服糖后 1 小时血糖大于 10.3mmol/l 均异常,故 GDM 诊断成立。 四、鉴别诊断(1 分) 1、妊娠期糖耐量降低(0.5 分) 2、糖尿病合并妊娠(0.5 分) 五、处理(3 分) 1、完善化验,行血糖、尿糖、尿酮体检查;血生化检查,糖化血红蛋白、眼底检查等。(1 分) 2、控制血糖。(1 分) 1)饮食调整。 2)必要时胰岛素治疗。 3、B 超了解胎儿情况,必要时行胎儿超声心动检查。(1 分) 试题 4:子宫破裂 孕妇 XX,30 岁,孕 2 产 1,因规律腹痛 6 小时加重 1 小时于 2007 年 4 月 13 日急诊入院。 平素月经规律,LMP2006 年 7 月 23 日,孕期平顺,在本院产前检查 6 次,无明显异常。于 6 小时前 规律下腹坠痛,见红,无阴道流液,1 小时前腹痛明显加重,伴心悸气促。 既往:2004 年因臀位足月剖宫产一女婴,体健。否认慢性病史,否认药敏史。 查体:血压 90/60mmhg,脉搏 128 次/分,呼吸 24 次/分,体温 37.5℃。神清,皮肤苍白,呼吸稍急 促,双肺呼吸音清,未闻罗音,心率 128 次/分,律齐,未闻杂音。下腹膨隆,子宫增大如足月妊娠,轮 廓不十分清楚,全腹压痛反跳痛明显,胎心未闻及。阴道检查可见少量鲜血流出,骨盆各径线正常,宫 颈软,消失,宫口开大 1 厘米,先露高浮。 一、诊断(4 分) 1、孕 2 产 1 孕 37+4 周 头位(0.5 分) 2、子宫破裂(1 分) 3、失血性休克(1 分) 4、胎死宫内(1 分) 5、剖宫产再孕(0.5 分) 二、诊断依据(2 分) . 1、患者月经规律,孕周核对无误,孕期平顺。既往体健,。 2、3 年前剖宫产史一次,现孕 37 周,规律宫缩 6 小时加重 1 小时,伴心悸气促等症状。查体出现血 压偏低,呼吸心率增快,全腹压痛反跳痛,子宫轮廓不清,胎心未闻及,故胎死宫内、子宫破裂可能 . 性大。 三、鉴别诊断(1 分) 胎盘早剥 也可出现腹痛阴道出血,胎死宫内,但多半有妊娠期高血压疾病或外伤史,查体可有子宫张力增大, 轮廓尚清,全腹压痛反跳痛不明显。 四、处理(3 分) 1、完善急诊常规化验检查。(0.5 分) 2、输液备血及抗休克治疗。(0.5 分) 3、抢救休克同时,急诊手术治疗。(1 分) 4、抗生素控制感染。(1 分) 病例 5 妇产医院妇科试题 女 37 岁已婚,病例采集 06-12-24。平素月经规律,7 天/25-28 天,量中,进行性痛经 3 年,LMP06-12-23。 2 天前无明显诱因突发腹部剧痛,刀绞样感觉,伴腹胀、恶心及肛门坠胀感、自觉发热、呕吐,阴道流 血及晕厥。用热水袋敷下腹部,腹痛略有缓解,呈间断性、反复发作数次,遂来就诊。大小便无明显异 常,测体温 38.8OC。 查体:腹部微隆起,未及明显包块,右下腹压痛,反跳痛(+),鼓音,无移动性浊音。妇科:外阴: 经产型 阴道:通畅,粘膜正常,分泌物少,无血迹 宫颈:光,轻举痛,后穹隆有触痛结节,1×1×0.5cm 子宫:正常大小,活动可,无明显压痛 子宫右后方可及一个 6×5×4cm 包块,活动欠佳,压痛(+),边 境不清,偏囊性,左附件无明显异常。白细胞 13.3×109/l;B 超结果:子宫前位 4.5×4.3×5cm,子宫 右后方可探及一个 6×5×4cm 包块,边界毛糙,其内可见点状回声,右卵巢 4×3×3cm,其周围可见液 性暗区,最大厚径 1.7cm,盆腔后方可见游离液,最大厚径 1.2cm.;CA125:510U/ml,CA199:108U/ml , CEA:正常。 一、本病的初步诊断(2 分):盆腔子宫内膜异位囊肿-破裂?;炎性包块-感染? 二、诊断依据(2 分):从病史(无明显诱因突发围经期腹部剧痛,刀绞样感觉,伴腹胀、恶心 及肛门坠胀感、1 分)、查体(前位,正常大小,子宫右后方可及一个 6×5×4cm 包块,活动欠佳,压痛 (+),边境不清,非纯囊性,体温升高,白细胞 13.3×109g/l 1 分)(1 分)可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断(2 分):需与子宫腺肌症、子宫肌瘤和阑尾炎等相鉴别(答出两个即可) 四、确诊方法(1 分):组织病理学检查 五、治疗方案(3 分):急诊开腹探查术,病人有生育要求,充分抗炎后(1 分)根据术中情况 选择囊肿剔除术(1 分)或患侧附件切除术(1 分)。 病例 6 13 岁女孩,体健。半年前初潮,月经不规律,10-15/20-60 天,量中。10 天前月经来潮,量多且 有大血块。诉头晕、乏力,活动后心悸,。查:面色苍白,腹软。肛查:子宫稍小,附件未及异常。B 超: 子宫 4.6×4.5×3.3cm,内膜厚 1.4 cm,余(-);血色素 5.5g/dl. 一、本病的初步诊断(2 分):无排卵性功能性子宫出血、重度贫血 二、诊断依据(2 分):从病史(半年前初潮,月经不规律,10-15/20-60 天,量中。10 天前月 经来潮,量多且有大血块。述头晕、乏力,活动后心悸,1 分)、查体(面色苍白,腹软。肛查:子宫稍 . . 小,附件未及异常。B 超:子宫 4.6×4.5×3.3cm,内膜厚 1.4 cm,余(-);血色素 5.5g/dl.1 分)可 初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断(2 分):需与子宫肌瘤、流产、药物性出血和全身出血性疾病等相鉴别(答出两 个即可) 四、确诊方法(1 分):具体该病例可以进行诊断性治疗、 BBT 及激素水平测定等。 五、治疗方案(3 分):病人年幼,及时纠正贫血(0.5 分)、止血(0.5 分)、调整月经周期(1 分)和诱发排卵(1 分)。 病例 7 29 岁已婚妇女,同居未避孕不孕 6 年。既往月经规律,6 年前人工流产后月经稀发, 1-5 天/1-6 月,体重增加 30Kg。近 2 年来,出现痤疮且逐渐加重。肥胖,多毛。妇科检查:外阴已婚未产形,阴毛 浓重;阴道畅,分泌物极少,干涩;宫颈光滑;子宫前位,正常大小,;附件未及异常。B 超示:双侧卵 巢增大,内有数个(>15)针尖样卵泡,呈车轮状排列。LH/FSH>5 ;睾酮轻度升高。 一、本病的初步诊断(2 分):多囊卵巢综合症 二、诊断依据(2 分):从病史(同居未避孕不孕 6 年。月经稀发,1-5 天/1-6 月,出现痤疮且逐 渐加重。肥胖,多毛。1 分)、检查(肥胖,多毛。妇科检查:外阴已婚未产形,阴毛浓重;阴道畅,分 泌物极少,干涩;宫颈光滑;子宫前位,正常大小,;附件未及异常。B 超示:双侧卵巢增大,内有数个 (>15)针尖样卵泡,呈车轮状排列。LH/FSH>5 ;睾酮轻度升高。1 分)可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断(2 分):需与肾上腺皮质增生综合症或肿瘤;功能失调性子宫出血等相鉴别(答出两 个即可) 四、确诊方法(1.5 分):月经来潮 6 小时内诊刮(1 分),进行组织病理学检查(0.5 分) 五、治疗原则(2.5 分): 1)降低 LH 的水平—达英-35 等周期性服用或 GnRH-a;2)改善 PCOS 的 胰岛抵抗 3)降低睾酮水平和其受体的活性;4)促排卵;5)手术治疗。(各 0.5 分) 病例 8 33 岁已婚妇女,月经规律。停经 44 天,下腹微痛及阴道不规则出血 6 天。尿 HCG(+),给予黄体酮 20mg/日 X3 天后血止。此后间断出血至 2 月余,未治疗。停经 4+月无胎动感,来院检查。一般情况好, 生命体征正常。妇科检查:外阴已婚未产型;阴道畅;宫颈光滑,闭合;子宫前位,如孕 13 周大小,软; 附件触不满意。尿 HCG(+)。B 超为胎囊 5X5X6cm ,形态不规则, 未见胎心搏动。 一、本病的初步诊断(2 分):稽留流产(过期流产) 二、诊断依据(2 分):从病史(停经 44 天,下腹微痛及阴道不规则出血 6 天。尿 HCG(+),停经 4+月无胎动感。1 分)、检查(一般情况好,生命体征正常。妇科检查:外阴已婚未产型;阴道畅;宫颈 光滑,闭合;子宫前位,如孕 13 周大小,软;附件触不满意。尿 HCG(+)。B 超为胎囊 5X5X6cm ,形态 不规则, 未见胎心搏动。1 分)可初步作出上述诊断。 三、鉴别诊断(2 分):需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等相鉴别(答出 两个即可) 四、确诊方法(1 分):宫腔组织病理学检查 五、治疗原则(3 分):凝血功能的检查(1 分);在备血、开放静脉、抗炎、监护的情况下(1 分) 进行药物流产+钳刮术(1 分)。 病例 9 68 岁女性,G7P5,绝经 20 年,无阴道出血,近 2 年来自觉阴道口肿物脱出,平卧可自行还纳,站 立时脱出。大便不顺畅,咳嗽时有漏尿。查:憋尿时咳嗽有尿液溢出,指压试验(+),排尿后屏气做妇 . . 科检查发现:外阴未见异常;阴道前后壁膨出面积 1/2;宫颈脱出阴道口外 2cm,子宫位于阴道内,萎缩; 附件未及异常;B 超示盆腔未见异常。 一、本病的初步诊断(3 分):子宫脱垂 I I 度轻;阴道前后壁脱垂 II 度;张力性尿失禁 二、诊断依据(2 分):从病史(68 岁女性,G7P5,绝经 20 年,无阴道出血,近 2 年来自觉阴道口 肿物脱出,平卧可自行还纳,站立时脱出。大便不顺畅,咳嗽时有漏尿。1 分)、检查(查:憋尿时咳嗽 有尿液溢出,指压试验(+),排尿后屏气做妇科检查发现:外阴未见异常;阴道前后壁膨出面积 1/2; 宫颈脱出阴道口外,子宫位于阴道内,萎缩;附件未及异常;B 超示盆腔未见异常。1 分)可初步作出上 述诊断。 三、鉴别诊断(2 分):需与阴道壁肿物、子宫黏膜下肌瘤和子宫内翻等相鉴别(答出两个即可) 四、确诊方法(1 分):根据以上临床特点可确诊子宫脱垂 I I 度轻及阴道前后壁脱垂 II 度;根 据尿动力及尿流率诊断张力性尿失禁 五、治疗原则(2 分):曼切斯特手术+阴道前后壁修补术。 妇产医院妇科肿瘤试题 病例 10 45 岁已婚妇女,接触性出血半年来诊。月经规律,经量如常。妇科检查:外阴已婚经产式,阴道通 畅,宫颈增大,呈外生菜花样,直径约 3cm,接触性出血。宫体前位,常大,活动好,宫旁未及肿物和 增厚,肛诊直肠粘膜光滑,指套无血染。 问题: 一、本病的初步诊断(2 分):宫颈肿物性质待定:宫颈癌? 二、诊断依据(2 分):从病史(接触性出血,1 分)、查体(宫颈外生菜花状肿物(,1 分)可初步 作出上述诊断。 三、鉴别诊断(2 分):需与宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、宫颈子宫内膜异位症及转移性宫 颈癌等相鉴别(答出两个即可) 四、确诊方法(1 分):宫颈肿物活检组织病理学检查 五、活检组织病理学报告为中分化鳞癌,做出完整的诊断,并提出治疗方案: 活检组织病理学报告为中分化鳞癌,完整的诊断是宫颈鳞癌(中分化)IB1,外生型(1 分);治疗 方案:无手术禁忌证时可行宫颈癌根治术(广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术),有内科合并症不能手术 者可以选择放射治疗。(2 分) 病例 11 52 岁已婚女性,绝经两年,腹胀、食欲减退 2 月。查体:腹膨隆,移动性浊音阳性。妇科检查:宫 颈光,宫体水平位,正常大小。子宫右后方可触及一约 8cm 大小囊实性肿物,欠活动,不规则,触痛(—)。 子宫左侧(—)。 一、本病的初步诊断(2 分):盆腔肿物性质待定:卵巢癌?(2 分) 二、诊断依据(2 分):病史(0.5 分)、腹部检查(0.5 分)及妇科检查(1 分) 三、鉴别诊断(2 分):需与卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、结核性腹膜炎、转移性卵巢癌、生殖 道以外的盆腔肿瘤相鉴别(答对三个以上者全分,少 1 个扣 0.5 分)。 四、辅助检查(2 分):B 超、血 CA125 等肿瘤标志物、抽腹水找细胞学、CT 或 MRI、胸片等(答对 三个以上者全分,少 1 个扣 0.5 分) 五、治疗原则(2 分):开腹探查,术中快速病理检查。如为卵巢上皮性癌做卵巢癌细胞减灭术(1 分);术后多疗程联合化疗(1 分) 病例 12 26 岁已婚女性,因葡萄胎在我院行两次刮宫术,末次为两个月前,两次刮宫后阴道流血止。血 HCG . . 值从两次刮宫后的 522IU/ml 降到三周前的 132IU/ml,但患者两周前又开始阴道流血,量少,近两周血 HCG 分别为 341IU/ml、722IU/ml。 一、本病的初步诊断(2 分):葡萄胎二次清宫术后,侵蚀性葡萄胎? 二、诊断依据(2 分):二次清宫术后,阴道又出现阴道流血(1 分);血 HCG 下降后又上升(1 分)。 三、鉴别诊断(2 分):再次妊娠、黄素囊肿、葡萄胎刮宫后残留等(答对两个以上者 2 分)。 四、辅助检查(2 分):B 超观察有无宫腔残留及卵巢黄素囊肿、胸部 X 线或 CT、血 HCG 或β-HCG 测 定等(答对两个以上者 2 分)。 五、治疗原则(2 分):排除再次妊娠、黄素囊肿、葡萄胎刮宫后残留等作出明确诊断后予化疗,如 MTX、5-Fu 等药物治疗。 病例 13 53 岁已婚女性,绝经 2 年后阴道流血 3 个月,流血量少于月经量。患者患糖尿病 5 年,现服用糖适 平治疗。查体:腹部未及肿物,腹水症(—)。妇科检查:阴道少许陈旧性积血。宫颈光,3cm 大小,接 触性出血(—),宫体后位,妊娠 8 周大小。双侧宫旁(—)。 一、本病的初步诊断(2 分):绝经后阴道流血待查:子宫内膜癌? 二、诊断依据(2 分):高危因素(糖尿病)、症状、妇科检查子宫增大(3 项回答少 1 个扣 0.5 分)。 三、鉴别诊断(2 分):绝经过度期功血、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉、老年性 子宫内膜炎、宫颈癌、子宫肉瘤等。(回答 4 项以上者 2 分,少 1 个扣 0.5 分)。 四、确诊方法:分段诊刮或宫腔镜下取内膜。(2 分) 五、诊刮宫腔深度 8.5cm, 病理宫颈管未见癌组织,宫腔病理为高分化腺癌,临床分期及治疗原则: 该病例临床分期是 IB(1 分),治疗原则:无手术禁忌征者行筋膜外子宫切除及双附件切除术,必要时行 盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫或取样术。有严重内科合并征不能手术者可以行放射治疗为主的治疗(1 分)。 病例 14 31 岁已婚妇女,接触性出血 3 个月。G3P1。妇科检查:外阴已婚经产式,阴道通畅,宫颈 3cm 大小, 中度糜烂,接触性出血(+)。宫体前位,正常大小,活动好,双附件区未及异常。

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