2020年内科病例分析

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内容摘要

2020年内科病例分析 病例分析目的 ❖ 诊断和诊断依据 ❖ 鉴别诊断 ❖ 进一步检查 ❖ 治疗原则 一、诊断及诊断依据:通过提供的病例摘要,结合掌 握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确 的临床思维极为重要。 ❖ 病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分 组成。 ❖ 1、主诉:第一句话就是主诉。如:“男,64岁, 咳嗽、咳痰、喘息30余年,活动后气促10余年,下 肢水肿1周”。 ❖ 2、病史,是对主诉的进一步描述和说明。上 述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘 息,持续3-4个月,经抗感染及平喘治疗有所 缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心 悸、气促。1周前感冒后症状加重,并出现少 尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。发病以 来食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可 有所减轻,体重无明显变化。否认高血压病、 心脏病、结核病、肝病等病史,吸烟40余年, 每日20支”。 ❖ 认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。 但症状不等于疾病,应透过症状这个主观 感觉异常现象,结合所学医学知识去认识 疾病本质。对具体病例应抓住其特征,掌 握病史要点、精髓。 ❖ 3、查体,有重点进行,抓住重要的阳性和阴 性体征。有补充核实病史意义。 ❖ 上述病人查体 “ T37.5°C,P110次/分, R26次/分,BP135/70mmHg,神志清,浅表淋 巴结不大,巩膜无黄染,口唇略发绀,颈静脉 怒张,桶状胸,双肺叩过清音,双肺呼吸音弱, 呼气延长,双肺散在哮鸣音,肺底部可闻及少 许湿性罗音,心界缩小,剑突下可见心尖搏动。 肝肋下2cm,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性, 睥肋下未及,腹部移动性浊音可疑阳性。双下 肢水肿(++)”。 ❖ 4、辅助检查,包括实验室、影象学及其他特 殊检查,是诊断和鉴别诊断的客观依据。在 病史和查体基础上,恰当的辅助检查对诊断 帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。 上述病人辅助检查:血常规WBC12.1×109, N 92%。 分析 一、诊断及诊断依据 ❖ ㈠、诊断 ❖ 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ❖ 2、阻塞性肺气肿 ❖ 3、慢性肺原性心脏病 ❖ 4、心功能失代偿期 ❖ 二、鉴别诊断 ❖ 将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出, 包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病 例的鉴别诊断: 1、支气管哮喘 2、冠心病;3、心肌病;4、心包积液 ❖ 三、进一步检查 为明确诊断和排除其他疾病所需进行的 检查,以及为了解病人基本状况所做的检查。 如本病例 进一步检查 1、胸片;2、血气分析;3、电解质、肝肾 功能;4、痰培养+药敏;5、心电图;6、超 声心动图 ❖ 四、治疗原则:根据初步诊断制订的基 本治疗方案,有时只是初步的处理意见。 待进一步检查的结果后进行方案的修改 和完善。 ❖ 本病例:治疗原则:1、持续低流量吸氧; 2、抗感染治疗(联合使用抗生素或广谱 抗生素);3、化痰、平喘(支气管舒张 剂);4、控制右心衰(间断利尿) 5、支持对症治疗 病例1 病史摘要 男性,64岁,咳嗽、咳痰、喘息30余年, 活动后气促10余年,下肢水肿1周。30年来每年冬 季咳嗽、咳痰、喘息,持续3-4个月,经抗感染及平 喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活 动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重,并出现 少尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。发病以来 食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可有所减 轻,体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结 核病、肝病等病史,吸烟40余年,每日20支。 ❖ ❖ 查 体 : T37.5°C , P110 次 / 分 , R26 次 / 分 , BP135/70mmHg,神志清,浅表淋巴结不大, 巩膜无黄染,口唇略发绀,颈静脉怒张,桶状 胸,双肺叩过清音,双肺呼吸音弱,呼气延长, 双肺散在哮鸣音,肺底部可闻及少许湿性罗音, 心界缩小,剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm, 触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性,睥肋下未及, 腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(+ +)。辅助检查:WBC12.1×109,N92%。 一、诊断及诊断依据 ❖ ㈠、诊断 ❖ 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ❖ 2、阻塞性肺气肿 ❖ 3、慢性肺原性心脏病 ❖ 4、心功能失代偿期 ❖ ㈡、诊断依据 ❖ 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ❖ ①、慢性咳、痰、喘病史,咳嗽、咳痰 加重,伴发热 ❖ ②、长期大量吸烟史 ❖ ③、双肺干湿性罗音 ❖ ④、中性粒细胞比例增高 ❖ 2、阻塞性肺气肿 ❖ ①、活动后气促10年 ❖ ②、体检肺气肿体征 ❖ 3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期 ❖ ①、右心扩大体征 ❖ ②、右心功能衰竭的临床表现(颈静脉 怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下 肢水肿) ❖ 二、鉴别诊断 ❖ 1、支气管哮喘 ❖ 2、冠心病 ❖ 3、心肌病 ❖ 4、心包积液 ❖ 三、进一步检查 ❖ 1、胸片 ❖ 2、血气分析 ❖ 3、电解质、肝肾功能 ❖ 4、痰培养+药敏 ❖ 5、心电图 ❖ 6、超声心动图 ❖ 四、治疗原则 ❖ 1、持续低流量吸氧 ❖ 2、抗感染治疗(联合使用抗生素或广谱 抗生素) ❖ 3、化痰、平喘(支气管舒张剂) ❖ 4、控制右心衰(间断利尿) ❖ 5、支持对症治疗 病例2 ❖ 女性,22岁,反复发作性呼吸困难两年。 ❖ 患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪, 随之出现呼吸困难,端坐呼吸伴大汗,自觉 呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱 后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。 为进一步诊治来诊。 ❖ 查体:双肺呼吸音粗,可闻及中等量双期哮 鸣音,以呼气相明显,并伴呼气相明显延长。 心脏检查无异常所见。 ❖ 辅助检查:胸部正侧位X线检查未见明显异 常;血常规WBC5.6x109,N75%。 ❖ 诊断:支气管哮喘 诊断依据:1反复 发作病史;2打喷嚏、流眼泪等 过敏反应表现;3呼气性呼吸困难;4氨茶碱有效。 ❖ 鉴别诊断:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支 气管肺癌、变态反应性肺浸润。 ❖ 进一步检查:痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼 吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。 ❖ 治疗原则: 1、脱离变应原 2、药物治疗:缓解哮喘发作--支气管舒张药 (2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类);控 制哮喘发作—糖皮质激素等;其他药物。 病例3 ❖ 男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天。患者 五天前洗澡后受凉,出现寒战,发热体温高 达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色 粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节 痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍 高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差, 睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体 健,个人史、家族史无特殊。 ❖ 体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分, Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等, 神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血, 扁桃体不大,颈静脉无怒张。气管居中,胸廓 无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强, 可闻湿性罗音。心界不大,心率100次/分, 律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。 ❖ 化验:WBC11.7109/L, 分叶79%,嗜酸 1%,淋巴20%, Hb130g/L, plt210  109/L, 尿常规(-),便常规(-) ❖ (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性 大) ❖ (二)诊断依据 1.发病急,寒战、高热、 咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强, 可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高, 伴中性粒细胞比例增高 ❖ 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎:干酪性 肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺 炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 ❖ 三、进一步检查 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 3.血 培养+药敏试验 ❖ 四、治疗原则 1.抗感染:抗生素 2.对症治疗 病例4 ❖ 男性,60岁,胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、 大汗、恶心,未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下 含服疼痛仍未缓解,遂来急诊,在连接心电监护仪 时, 病人突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急 诊医生胸外按压后,意识恢复。既往无冠心病、糖 尿病、高血压病史,无药物过敏史,无烟酒嗜好。 ❖ 查体:T36.5°C,P82次/分,R19次/分, BP90/60mmHg。神志清,巩膜无黄染,睑结 膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底细湿罗音, 心界不大,心率82次/分,律不齐,可闻及早 搏3-5次/分,心音稍低,未闻及杂音。腹平 软,肝脾未及,双下肢不肿。 ❖ 辅助检查:心电图:V1-6导联S-T段弓背向上 抬高0.3mV,有RonT室性早搏,CK及CK-MB 增高,肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值 <0.005ng/ml)。 请回答诊断、诊断依据,鉴别诊断,需要作 的进一步检查和治疗原则。 ❖ 一、诊断及诊断依据 ❖ ㈠、诊断 ❖ 冠心病 ❖ 急性广泛前壁心肌梗死 ❖ 室性早搏 ❖ 心功能(Killip)2级 ❖ 心脏骤停心肺复苏术后 ❖ ㈡、诊断依据 ❖ 1、急性起病,突发胸骨后压榨性疼痛,含硝 酸甘油无效 ❖ 2、突然抽搐,意识丧失 ❖ 3、双肺底细湿罗音,心音低 ❖ 4、辅助检查:心电图胸前导联S-T段弓背向 上抬高,室性早搏,CK及CK-MB增高,肌钙 蛋白T增高 ❖ 二、鉴别诊断 ❖ 1、心绞痛 ❖ 2、急性心包炎 ❖ 3、急性肺栓塞 ❖ 4、急腹症 ❖ 5、主动脉夹层 ❖ 三、进一步检查 ❖ 1、动态观察心电图 ❖ 2、动态观察血清心肌酶 ❖ 3、血气分析,凝血功能检查 ❖ 4、血常规检查,血脂、血钾 ❖ 5、超声心动图 ❖ 6、胸部X片 ❖ 四、治疗原则 ❖ 1、一般治疗:休息、吸氧,监测、护理 ❖ 2、解除疼痛,扩冠抗凝 ❖ 3、再灌注治疗:介入治疗、溶栓治疗或 主动脉-冠状动脉旁路移植术 ❖ 4、对症治疗:消除心律失常,控制休克, 纠正心衰 ❖ 5、心肌梗死的Ⅱ级预防 病例5 ❖ 患者,男性,74岁,因发作性胸骨后隐痛五天,加 重一天来诊。 ❖ 患者五天前上楼时感胸骨后隐隐作痛,休息五分钟 即缓解。来诊前一天发作3次,每次3-5分钟缓解。 来诊当日凌晨痛醒,自含服硝酸甘油后迅速缓解。 发病以来精神食欲好。既往:2年前体检发现血压高, 未进一步诊治。长期吸烟史。 ❖ 体检:T36.8℃,BP140/90mmHg,神清,对答切 题,口唇无紫绀,颈静脉无充盈,浅表淋巴结未及, 甲状腺不大,心率90次/分,律齐,心尖区可疑SM, 两肺呼吸音清,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双 下肢无浮肿。 辅助检查,心电图:窦性心律,左前分支传导阻滞, ST V4-V6水平压低0.5cm,V4-V6T波低平浅倒。 CK及CK-MB正常,肌钙蛋白T<0.05ng/ml。 一、诊断及诊断依据 ❖ (一)诊断 冠心病,不稳定型心绞痛,高血压病I级,极高危。 ❖ (二)诊断依据: 不稳定型心绞痛:1、有吸烟、高血压病史; 2、胸痛的程度、发作频率逐渐加重, 休息时亦有发作,用硝酸甘油后迅速缓解; 3、心电图提示左前分支传导阻滞,ST V4-V6水平压低0.5cm,V4-V6T波低、 浅倒。 高血压病I级,极高危:2年前发现高血压,此次140/90mmHg; 有心绞痛发作 二、鉴别诊断: 1.急性心肌梗死。 2.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉狭窄或关 闭不全、肥厚型心肌病。 3.肋间神经痛及肋软骨炎 4.心脏神经症 5.不典型痛还需与消化系统疾病鉴别。如反流性食管 炎、胃溃疡、膈疝等;有时还需与胆道疾病、脊柱 疾病鉴别。 三、进一步检查: 1、动态观察心电图,观察有无ST段、T波进行性变化。 2、动态观察血清心肌酶变化,确定有无心肌梗死发生。 3、血常规、血脂、血糖、电解质等检查。 4、超声心动图 5、胸部X片 6、冠脉造影确定血管病变程度。 四、治疗原则: 1、一般治疗:卧床休息,吸氧,心电监护等。 2、解除疼痛:可选用硝酸酯类(硝酸甘油或消心痛),最 好静脉滴注;β阻滞剂或钙拮抗剂;疼痛剧烈不易缓解者, 可应用吗啡、度冷丁等。 3、抗凝(肝素或低分子肝素)和抗血小板凝集(小剂量阿 司匹林或双嘧达莫或抵克力得等),必要时行溶栓治疗 (rt-PA或尿激酶或链激酶等。 4、控制血压、抑制心肌重构:血管紧张素转换酶抑制剂。 5、必要时行冠脉造影+支架植入等。 病例6 ❖ 男,46岁,头晕、头痛5年。 ❖ 患者于5年前出现头晕、头胀痛、嗜睡,精神紧张 时加重,未予特殊诊治。3年前于较强精神刺激后 头晕头痛明显加重,在当地医院就诊,发现血压达 190/110mmHg。经降压治疗,头晕头痛减轻。此 后未规律服用降压药物,血压波动在160-140/100- 95mmHg。发病以来无活动后心悸气短,无少尿与 下肢水肿,无心前区不适及疼痛。本人吸烟20年, 20支/日。父亲高血压,60岁时急性心肌梗死去世。 ❖ 查体:意识清楚,身高172cm,体重80kg, BP160/105mmHg,P92次/分,R16次/分, T36.4C。无颈静脉怒张,颈部无血管鸣。 双肺听诊无异常,心界不大,心率92次/分, 主动脉区第二心音亢进,心律齐无杂音。腹 平软,肝脾肋下未及,腹部无血管鸣,双下 肢无水肿。 ❖ 辅助检查:心电图:窦性心律、左室高电压; 超声心动图:左室各壁均匀性增厚,舒张功 能减低,主动脉硬化;尿:轻度蛋白尿;血: 肌酐正常;眼底:视网膜动脉变细、动静脉 交叉压迫。 一、诊断:高血压病2级(高危) 诊断依据:高血压病史、头痛、头晕, BP160/105mmHg, 高危:危险因素(吸烟、肥胖、高血压家族 史)、靶器官损害:心脏、肾、眼底。 二、鉴别诊断:继发性高血压、冠心病、脑血 管疾病 三、进一步检查:胸部X线、动态心电图、动 态血压、血浆肾素活性、血尿醛固酮、血 脂、头部CT。 四、治疗原则:非药物治疗—限盐、限脂肪摄 入,减体重,增加运动。 药物治疗—降血压药物。 病例7 ❖ 女性,43岁,劳累后心悸气促10年,咯血3 小时。 ❖ 10年前患者开始出现劳累后心悸气促,无胸 痛咳嗽。平时易“感冒”,间断服头孢类抗 生素。3小时前劳动中突然咯血3次,鲜红色, 总量约50ml,伴乏力及心悸气短。病来精神食 欲可,无发热胸痛,睡眠二便正常。既往有 间断双肩膝关节肿胀,活动略受限。余无特 殊。 ❖ 查体:T37C,P78次/分,R18次/分, BP120/70mmHg,神志清,全身皮肤黏膜无皮疹 出血点。浅表淋巴结未及肿大。口唇无苍白无紫绀, 咽无充血,扁桃体不大。双肺呼吸音清,未闻及干 湿罗音。心界不大,心率98次/分,律绝对不整,心 音强弱不等,心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音和 舒张期隆隆样杂音。腹平软无压痛无反跳痛,肝脾 肋下未及,双下肢无水肿。 ❖ 辅助检查:血常规WBC8.26X109/L, N81.2%,L13.9%,HB146g/L, PLT285X109/L。空腹血糖5.4mmol/L, ALB34.8g/L。 一、诊断:风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄并关 闭不全,心房颤动,心功能II级。 ❖ 诊断依据:反复上呼吸道感染和关节痛;劳 累后心悸气短及咯血;心尖区闻双期杂音; 心律绝对不整,心音强弱不等。 二、鉴别诊断:支气管扩张咯血;肺栓塞;上 消化道出血。 三、进一步检查:超声心动图,心电图及动态 心电图,胸部X线,肺部增强CT,肝肾功能、 自身抗体、补体、抗链“O”、电解质,腹部 超声。 ❖ 四、治疗原则:一般治疗:坐位、吸氧、限 盐。 ❖ 药物治疗:镇静剂、利尿剂,对症止血,阿 司匹林抗凝,地高辛控制心率。外科治疗。 病例8 ❖ 男性,51岁。 因“间断反酸、胸骨后痛、咳 嗽3年,再发伴吞咽疼痛2周”就诊。 ❖ 患者3年前出现反酸、烧心、胸骨后隐痛,多 于进食后约1-2小时发生,尤以进甜食后为著, 每次发作持续约数小时后缓解。伴咳嗽,以夜 间刺激性干咳为主。于外院就诊,查心电图未 见明显异常,胸片示“肺纹理增粗”,上消化 道造影未见异常,予口服雷尼替丁0.15 b.i.d.. 及头孢呋辛 0.75 t.i.d. 2周,症状缓解停药。 ❖ 3年来,前述症状间断于秋冬季节复发,均以 雷尼替丁、硫糖铝及口服抗生素治疗缓解。 近2周症状复发,餐后反酸、烧心明显;干咳 频繁,影响睡眠;进馒头等干食时胸骨后吞 咽痛较剧。体重减轻1.5kg。 ❖ 体格检查:体型肥胖。咽部充血,扁桃体I度肿 大;颈部及腋下未触及肿大淋巴结。双肺呼吸 音粗,未闻及干湿罗音;HR82次/分,律齐, 未闻及杂音及异常心音。腹部平软,全腹无压 痛,未触及包块;肝脾肋下未及,Murphy’s 征(-);肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音 (-);肠鸣音正常。双下肢无水肿。 ❖ 辅助检查:心电图:HR76次/分,正常形态心 电图。胸片:肺纹理增粗。上消化道造影:食 管裂孔疝? ❖ 一、初步诊断:胃食管反流病 ❖ 诊断依据 ❖ (1) 有明显的反流症状,反酸、烧心, (2)应用抑酸治疗有效。 ❖ 二、鉴别诊断:食管炎、消化道溃疡、 食管癌、胆道疾病、心源性胸痛、非心 源性胸痛、呼吸道疾病。 ❖ 三、进一步检查: * 胃镜检查、上胃肠钡餐检查、24小时食管pH 监测、 质子泵抑制剂(PPI)试验性诊断、 心电图检查 ❖ 四、治疗原则与治疗计划: ❖ 治疗原则:缓解症状,治愈食管炎,防止病情复 发。 ❖ 治疗计划:1.改变生活方式和饮食习惯; ❖ 2.促胃肠动力药 ❖ 3.抑酸药 ❖ 4.手术治疗 ❖ 5并发症治疗。 病例9 ❖ 男性,40岁,间断上腹痛10余年,再发3天。 ❖ 10余年前间断出现上腹胀痛,伴恶心、嗳气,无呕 吐,自服“胃药”好转,此后常于秋冬、冬春之交 出现餐前及夜间上腹痛,伴反酸,进食后减轻。食 欲好。发作期间体重略有下降,症状缓解后体重可 恢复。3天前劳累后再次出现上述症状,二便正常。 既往无其他病史,吸烟史15年。 ❖ 查体:T36.7°C,P80次/分,R16次/分, BP110/70mmHg。体型瘦高,无贫血貌,浅 表淋巴结不大。心肺无异常。腹软,剑下压 痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及。Murphy征 阴性,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。 ❖ 实 验 室 检 查 : Hb135g/L , WBC7.2×109/L , N65%,L35%,PLT200×109/L,腹部B超示: 肝、胆、胰、脾、肾未见异常。 一、诊断及诊断依据 ❖ ㈠、诊断 ❖ 十二指肠溃疡(消化性溃疡) ❖ ㈡、诊断依据 ❖ 1、慢性病程,反复上腹痛10余年,呈季节性发作 (秋冬、冬春交季)、规律性疼痛(空腹明显,进 食后减轻) ❖ 2、除剑突压痛外,无其他阳性体征 ❖ 3、血常规正常,B超未见异常 ❖ ❖ 二、鉴别诊断 ❖ 1、胃溃疡病 ❖ 2、慢性胃炎 ❖ 3、胃癌 ❖ 4、功能性消化不良 ❖ 5、慢性胆囊炎、胆石症 ❖ 三、进一步检查 ❖ 1、便常规+潜血 ❖ 2、胃镜及黏膜活检、HP检测 ❖ 四、治疗原则 ❖ 1、一般治疗:戒烟,避免过度劳累、精神紧张, 避免辛辣食物等 ❖ 2、药物治疗:①抑酸剂或碱性抗酸剂、②胃黏膜 保护剂、③HP阳性者抗HP治疗 ❖ 3、预防复发 病例10 ❖ 男性、38岁,因下肢及眼睑浮肿2月入院。 患者2月 前无明显诱因渐出现双侧眼睑浮肿,晨起明显,伴 腰酸、乏力。当地医院查尿常规: 尿蛋白 ++、 RBC55/Hp、WBC 20/Hp。予青霉素80万U每日两 次肌注,症状无缓解,渐出现双下肢及踝部浮肿、 尿中泡沫增多,伴头晕。2周后当地医院查血压增 高(具体不祥),停用青霉素予双氢克尿噻 25mg、 每日2次。发病以来无尿频、尿急、尿痛;无发热、 关节痛;无少尿、肉眼血尿。发病前未服用特殊药 物,既往无肾病史,家族史无特殊。 ❖ 查体T: 36.5°C、P: 85次/分、R: 16次/分、BP: 160/90mmHg。心率85次/分,律齐,心界不 大,双肺呼吸音清,腹部平坦,压痛及反跳痛 (-),肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩痛, 移动性浊音(-),双下肢水肿(+++)。 ❖ 化验:血常规:WBC 7.1×109/l、GR58.0%、 Hb 125g/l、PLT 257×109/l。尿沉渣:RBC 满视野 100%异常形态,WBC 2-4/HPF。尿 24h蛋白定量:4.3g。血生化:K+ 4.9mmol/l、 Na+ 138mmol/l、Cl- 97mmol/l、CO2 26mmol/l、Cr 95umol/L;血清白蛋白28g/L。 1.初步诊断:(原发性)肾病综合征、慢性肾小肾炎 (可能性大)。 ❖ (原发性)肾病综合征 依据: ❖ ①大量蛋白尿,24h蛋白定量>3.5g ❖ ②低(白)蛋白血症, 血清白蛋白<30 g/L ❖ 慢性肾小球肾炎(可能性大) 依据: ❖ 患者起病缓慢,有水肿、蛋白尿、血尿、高血压 (或表现为肾病综合征),目前缺乏急性肾小球肾 炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继 发因素,所以可诊为慢性肾小肾炎(可能性大)。 2.鉴别诊断:其他可引起肾病综合征的常见疾 病,过敏性紫癜肾炎 ❖ 系统性红斑狼疮 ❖ 糖尿病肾病 ❖ 乙肝病毒相关性肾炎 ❖ 肾淀粉样变性 ❖ 骨髓瘤性肾病 ❖ 3.进一步检查:双肾B超,肾活检,抗核抗体谱, 乙肝抗体,血清补体,血糖,血脂,血蛋白电泳及 免疫球蛋白,肌酐清除率或同位素肾血流图+GFR。 ❖ ❖ 4.治疗原则:①一般治疗:卧床休息、低盐优质 蛋白饮食;②利尿治疗:噻嗪类或袢利尿剂;③降 压治疗;④合并症治疗:补充钙剂(及活性VitD3), ⑤降脂治疗;⑥免疫抑制治疗:根据病理类型采用 糖皮质激素(及细胞毒类药物);防治并发症。 病例11 ❖ 男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天 ❖ 患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。8天 前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml, 化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为“肾实质性肾功 能不全”,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理, 病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服 氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日。患 儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食 欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患“气管炎、 咽炎”,无肾病史。 ❖ 查体:T36.9℃, P90次/分,R24次/分, Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重 病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩 膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I°-II°肿大, 未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异 常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未 及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可 凹性水肿阳性。 ❖ 化 验 : Hb83g/L,RBC2.8×1012/L, 网 织 红 1.4% , WBC11.3×109/L, 分 叶 82% , 淋 巴 16% , 单 核 2% , plt207×109/L , ESR110mm/h, 尿 蛋白 (++) ,红 细 胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24 小 时 尿 蛋 白 定 量 2.2g 。 血 生 化 : BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L, 胆 固 醇 4.5mmol/L , 补 体 C3 0.48g/L , 抗 ASO : 800IU/L. ❖ 一、诊断及诊断依据(8分) ❖ (一)诊断 ❖ 1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全 ❖ (二)诊断依据 ❖ 1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染,临床表现 少尿,血尿。查体:血压高,眼睑浮肿,双下肢可 凹性水肿,尿蛋白(++),尿红细胞增多,血补体 (C3)减低,ASO高 2.急性肾功能不全:尿少, 血BUN和肌酐明显升高 二、鉴别诊断 1.病原体感染后急性肾炎(如病毒感染后急性肾炎) 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.系统性疾病肾受累(狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎) 6.肾前性肾功能不全 ❖ 三、进一步检查 ❖ ❖ 1.血气分析、血电解质 3.X 线胸片 4. 肾活检 2.双肾超声 ❖ 四、治疗原则 ❖ 1.一般治疗:休息、低盐、严格液体管理 ❖ 2.抗感染(青霉素) ❖ 3.对症治疗:利尿、降压 ❖ 4. 必要时透析治疗 病例12 ❖ 女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一 个月 ❖ 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml, 伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下 降5kg,门诊查空腹血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降 糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查 “轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢 麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。 既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史 无特殊。 ❖ 查 体 : T36℃ , P78 次 / 分 , R18 次 / 分 , Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触 及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静 脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触 及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反 射消失,Babinski征(-)。 ❖ 化 验 : 血 Hb123g/L, 6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L, 尿 蛋 白 (+), 尿 糖 (+++) , WBC0-3/ 高 倍 , 血 糖 13mmol/L, BUN7.0mmol/L WBC ❖ 一、诊断及诊断依据 ❖ (一)诊断 ❖ ❖ 1. 2型糖尿病、并发症:白内障,糖尿 病周围神经病变,糖尿病肾病 2.高血压病(2级,中危) ❖ (二)诊断依据 ❖ 1. 2型糖尿病及并发症:①有典型糖尿病症状: 多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。 ②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上, 有白内障。④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减 退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。⑤ 糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+) ❖ 2.高血压病(2级,中危):血压高于正常,无脏 器损害客观证据 二、鉴别诊断 1. 1 型糖尿病 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查 1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 3.肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电解 质检查 4.心电图 5.神经科、眼科检查 四、治疗原则 1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、 适当运动 2. 并发症治疗:肾脏、神经、眼科等合并 症的处理 3.控制血压:降压药物,低盐饮食 病例13 ❖ 女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余 ❖ 患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与 人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在 外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来 饭量有所增加,体重却较前下降。睡眠不好,常需 服用安眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变, 近2月来月经较前量少。既往体健,无结核或肝炎 病史,家族中无精神病或高血压患者。 ❖ 查 体 : T37.2℃,P112 次 / 分 ,R20 次 / 分 , Bp 130/70mmHg。发育营养可,神情稍激动,眼 球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺 可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震 颤和杂音,浅表淋巴结不大,心界不大,心 率112次/分,律齐,腹软,肝脾未及。 ❖ 辅助检查:FT3、FT4增高,TSH降低,血尿 常规、肝功、血沉正常。EKG窦性心动过速。 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 甲状腺功能亢进 (二)诊断依据 1.有怕热多汗,性情急躁 2.食欲增 加,体重下降 3.甲状腺肿大,突眼 4. 脉率加快,脉压增大 5. 甲状腺功能异常 ❖ 二、鉴别诊断 ❖ 1.单纯性甲状腺肿 2.亚急性甲状腺炎 3.淋 巴细胞性甲状腺炎 4.结节性毒性甲状腺肿 5.甲 状腺自主高功能腺瘤 6.结核,恶性肿瘤 ❖ 三、进一步检查 ❖ 1.甲状腺B 超,同位素扫描 2. TSH受体抗 体测定、TPOAB、TgAB 3.131 碘摄取率 四、治疗原则 1.一般性治疗:低碘饮食、无碘食盐,忌含 碘药物 2.内科药物治疗:抗甲状腺药物,受体阻 滞剂等 3.必要时行甲状腺次全切除术 病例14 ❖ 男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加 重伴出血倾向一周 ❖ 半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛, 轻度咳嗽,无痰,二便正常,当地血化验异 常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效。 一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进 食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体 健,无药敏史。 ❖ 查体:T38℃,P96次/分,R20次/分, Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出 血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血 (+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分, 律齐,肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软, 肝脾未及。 ❖ 化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC: 5.4×109/L,涂片--原幼细胞20%,plt: 29×109/L, 尿便常规(-)。 ❖ 一、诊断及诊断依据 ❖ (一)诊断 ❖ 1.急性白血病 2.肺部感染 ❖ (二) 诊断依据 ❖ ❖ 1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现; 查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和plt 减少,外周血片见到20%的原幼细胞 2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺 湿罗音 二、鉴别诊断 1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综 合征 3. 特发性血小板减少性紫癜 三、进一步检查 1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓 活检 2.进行MIC分型检查 3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、 肝肾功能,凝血功能 四、治疗原则 1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案 2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 病例15 ❖ 女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌 1个月来诊。 ❖ 1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润, 但能照常上班,近1个月来加重伴活动后头晕,心慌,曾到 医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃 难受仅用过1天。病后进食正常,二便正常,无便血、黑便、 尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既 往体健,不挑食,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月 经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量 多,半年来更明显。 ❖ 查体:T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘 膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍 白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大。化验: Hb 60g/L, RBC 3.0x1012/L, MCV 70fl (82-95fl), MCH 25pg(27-31pg), MCHC 291g /L (320-360g/L), WBC 6.5x109/L, 分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt 260x109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜 检(-),大便潜血(-),血清铁3.6umol/L (6.6- 28.3) 。 ❖ 一、诊断: ❖ 1.缺铁性贫血 月经过多所致 ❖ 2.月经过多原因待查 ❖ 诊断依据: 1.月经过多 2.化验:小细胞低 色素性贫血 3.血清铁低 ❖ 二、鉴别诊断 ❖ 1.慢性病贫血 ❖ 2.海洋性贫血分 ❖ 3.铁幼粒细胞贫血 三、进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮 四、治疗原则 1.去除病因:治疗妇科病 2.补充铁剂 病例16 ❖ 女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加 重1周。 ❖ 半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,体 温最高37.8℃,不咳嗽,咽不痛,1周来症状加重。 当地化验肝功能正常,Hb85g/L, 网织红细胞7% , 胸透未见异常 。睡眠、大便正常,体重无明显变 化。既往半年多来有关节疼痛,时有口腔溃疡,无 明显光过敏,月经正常。 ❖ 查体:T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋 巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃 疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无 压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下 肢不肿。 ❖ 化验:H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋 巴 22% , 单 核 6% , plt124×109/L, 尿 蛋 白 (+) , RBC3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血 (-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆 红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-) 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血 2.系统性红斑狼疮 (SLE)? (二)诊断依据 1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄 染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间 接胆红素增高,Coombs试验阳性 2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,时有 口腔溃疡;②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大; ③自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变 二、鉴别诊断 1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎 4.肾小球肾炎 三、进一步检查 1.骨髓穿刺检查 2.24小时尿蛋白定量,必要时肾脏穿刺活检 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查 5.肝肾功能、腹部 B超 6.胸部X线 四、治疗原则 1.糖皮质激素 2.免疫抑制剂 3.支持对症保护脏器治疗 病例17 ❖ 女性,55岁,多关节肿痛4月余。 ❖ 4月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、 掌指关节(MCP)(1、2)肿痛,晨僵10分钟。 半月后右膝关节肿痛,逐渐加重,伸屈明显 受限,局部皮温增高,抗感染治疗无效。1月 前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛, 伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。 无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口 眼干。 ❖ 既往:患“白癜风”6年。 ❖ 查体:一般状况可,颜面、颈背、四肢远端见多发 大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。 双 腕 关 节 肿 ( + ) , 压 痛 (++) , 背 屈 受 限 ; 右 手 PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+),压痛(+); 右手MCP(1、2)关节压痛(+);右膝关节肿(++),压 痛(++),伸屈受限;右踝关节肿(++),压痛(++); 右足MTP关节(++),压痛(++)。 ❖ 辅查:血常规、肝肾功正常;ESR 97mm/hr; CRP 13.8 mg/dl;血蛋白电泳:ALB 41.3%、 α1 4.5%、α2 16%、β 12.2%、γ 26%;RF 265.1u/ml。 1、诊断:类风湿关节炎,依据:1)、老年女性,病 程4月;2)、存在多关节炎(3个以上关节区关节 肿痛);3)、手部关节炎;4)、对称性关节炎; 5)、炎性指标显著增高、RF增高; 2、鉴别诊断:骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关 节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、其他结缔组 织病 3、进一步检查: 1)、血清学:角蛋白抗体(AKA)和抗环瓜 氨酸抗体(CCP) ;ANA抗体谱; 2)、影像学:双手和双足X线片,胸部X线片; 必要时查双手腕关节MRI。 4、 RA的治疗原则:早期诊断,早期治疗 (发病3月内应用改善病情药物)。 1)非甾体抗炎药 2)常用的改善病情药物包括:甲氨蝶呤、来 氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、 环孢素、雷公藤多甙等。 3)生物制剂--肿瘤坏死因子拮抗剂 病例18 ❖ 女性,35岁,昏迷1小时 ❖ 患者1个小时前因与家人口角,自服药水1 小瓶,并把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟 病人出现腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物 有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊。病后 大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、 糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史 及家族史无特殊。 ❖ 查 体 : T36.5℃,P60 次 / 分 , R30 次 / 分,Bp110/80mmHg,平卧位,有大蒜味。神志不清, 呼之不应,压眶有反应。皮肤湿冷,肌肉颤动,巩 膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱。口腔流涎,肺 叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音。心界不大, 心率60次/分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未触 及,下肢不肿。 ❖ 化验:血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109/L 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 急性有机磷农药中毒 (二)诊断依据 1.有毒物接触史,呕吐物有大蒜味,临床表现腹 痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清 2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮 鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表 现 3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断 1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏 迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急性中毒:安眠药等中毒 3.脑炎、脑血管病 ❖ 四、治疗原则 1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻 2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂:解磷定 应用等;抗胆碱药:阿托品的应用 3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、 保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机, 防治并发症等 病例19 ❖ 患者 男性,65岁,被发现昏迷1小时 ❖ 1小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕 吐,因天气较冷,近日一直用煤火炉取暖。患者一 人单住,前一天晚和家人共同进餐无异常表现。平 素常规服用降压药物,未用其他药物,房间内未见 异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖 尿病史,无药物过敏史 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期(1级, 中危组) (二) 诊断依据 1.患者突然昏迷,房间内有一煤火炉,有一氧化 碳中毒来源,查体,见口唇樱桃红色,未发现服用 安眠药等情况,无其他中毒证据 2.高血压病I期(1级,中危组) 血压高于正常, 而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害 的客观证据 二、鉴别诊断 1. 脑血管病 2.其他急性中毒:安眠药等中毒 3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖 尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查 1.碳氧血红蛋白 3.肝功能、肾功能、电解质、血糖 4.脑CT 2.血气分析 四、治疗原则 1.迅速脱离有毒环境。吸氧,高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 3. 对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防 感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 小结 ❖ 分析病例由表及里,由浅入深。 ❖ 充分利用病史、查体、辅助检查提供的信息, 明确方向,理清诊断思路。 ❖ 诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、 治疗原则不能缺项。 ❖ 内科病例分析题 ❖ 病例1: ❖ 女性,67岁,反复咳嗽,咳痰伴喘20年,再发加重一周,意识障碍一天。 20年来,常咳嗽、咳痰,以冬春季为甚。近几年体力减退明显,稍动即 气促。一周前,受凉后咳嗽加重,咳黄痰,痰不易咳出。三天前出现双 下肢浮肿,尿量减少。昨天开始嗜睡,反应迟钝。在当地处理后送至我 院。查体:T36℃, R30次/分,BP120/70mmHg。意识模糊,球结膜充 血、水肿。胸廓呈桶状,叩诊呈过清音,听诊双下肺细湿罗音。心无异 常。腹软,肝肋下2厘米,肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室 检查:血WBC5.1×10/L,N75%。 ❖ 动脉血气:PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30mmol/L ❖ 问题: ❖ 1、诊断及诊断依据 ❖ 2、鉴别诊断 ❖ 3、进一步检查项目 ❖ 4、治疗原则 ❖ 病例1答案: ❖ 1.诊断及诊断依据

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