慢性乙型重型肝炎临床研究知情同意书

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内容摘要

医学科研知情同意书(参考格式) 研究项目名称:____________________________________________________________ 本研究是在_____________患者中开展的临床研究。医院医学伦理委员会也同意开展此项 临床研究。 1、 研究团队介绍 本研究的主要研究单位为__________科室,联合研究单位包括:__________单位、 __________单位。研究负责人为__________。 2、 研究目的 3、研究的内容和步骤 4、参加研究者的权利及利益 5、参加研究者的责任 6、参加研究者可能的不良反应与风险 7 、有关费用 8、 资料保密和使用 版本:V1.0 版本时间:2014-12-30 第 1 页 如您已明白上述情况,并决定参加此项临床试验研究,请书面签字同意。 我已了解此试验的情况,并知道我有权在任何时间退出此试验。我自愿参加此项试验。 患者姓名: (签名) 电话: 签名日期: 年 月 日 如患者不能给予充分知情同意时适用。 患者代理人(监护人): (签名) 电话: 签名日期: 年 月 日 我确认已向患者解释了本项研究的详细情况,包括其权利以及可能的获益和风险。 研究医生姓名: (签名) 电话: 签名日期: 年 月 日 版本:V1.0 版本时间:2014-12-30 第 2 页

慢性乙型重型肝炎临床研究知情同意书 第1页 第1页 / 共2页


慢性乙型重型肝炎临床研究知情同意书 第2页 第2页 / 共2页


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