患者知情同意书

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内容摘要

附件 5 知情同意书(科研模板) 介绍 我们真诚地邀请您参加这项名为“******”研究。本研究旨在探讨******。在您决定参加之 前 ,了解该研究的目的和内容是非常必要的。请您认真阅读这份介绍,并和您的医生、家 人和朋友讨论。如果有什么不清楚地,或您想了解更多的内容,请您向医生询问或直接与该 介绍后所列的人员联系。 研究的目的是什么? 据 WHO2003 年 4 月 3 日发表的《世界癌症报告》所述,以目前癌症的发病趋势,到 2020 年,全世界癌症的发病率将增加 50%,全球每年新增加的癌症患者人数将达到 1500 万人。 在世界范围内,发病率最高的恶性肿瘤为肺癌。虽然近二十年来,在肺癌治疗的许多方面取 得了很大进展,但预后没有明显的改善。总生存率在 10%~15%,在许多国家 5 年生存率 <10%。当出现症状而就诊时,约 70%的患者已处于中晚期,失去了最佳的治疗时机。流行 病学调查的研究发现,早期诊断、早期治疗是提高肺癌总体生存率的最关键的因素。 目前临床上对肺癌的诊断主要依靠痰脱落细胞学、纤支镜检查或经皮肺活检、及影像学检查 等。但这些诊断手段对肺癌的早期诊断帮助不大;因为影像学仅能发现直径 1cm 以上的肿 块,而纤支镜等主要是用于对肿块进行病理活检的技术,用来进行肿瘤良恶性鉴别及肿瘤性 质的病理诊断。对于原位癌或直径小于 1cm 的肿瘤,用这些传统的手段是无法诊断的。事 实上,肿瘤在人体内的最早变化可能是生化水平的改变,因此寻找肺癌早期诊断的分子标志 物,尤其是血清学标志物,对于建立肺癌的大规模筛选及早期诊断技术,提高肺癌的早期诊 断率及病人的 5 年生存率具有重要的意义。多年来,人们一直致力于肺癌诊断的分子标志物 的寻找和开发。 本研究的目的运用多种分子生物学和免疫学手段,建立开发肺癌大规模筛选及早期诊断的新 技术。提高肺癌的早期诊断率及病人的 5 年生存率。 您为什么被选上了? 我们邀请您参加该研究是发现您患有肺癌并将进行手术治疗,我们将收集您术后的肿瘤组织 标本,进行深入研究。 研究有风险吗? 如果您同意参加该研究,我们只需要将您手术术后的组织取走,对您身体没有任何影响,不 会增加您常规医疗外的风险 需要花销或有报酬吗? 参与该研究,您不需要支付额外的费用。但您也不会由于参与本研究而得到任何报酬。但您 为医学事业做出的贡献是非常有意义的。 我的信息是保密的吗? 研究过程中,关于您的所有信息都严格保密。只有相关人员才能察看您的医疗纪录,以便于 他们检查所收集信息的准确性,并确保研究正常进行。 任何电子传输的信息都将会重新命名以确保信息的保密性。所有计算机中的信息将用密码加 以保护。 该研究的结果可能在医学会议上报告和在科技杂志上发表。但任何可识别您个人的信息都不 会使用。 我必须参加吗? 参与该研究完全自愿,而不是被迫参加。如果您参加研究也可以随时退出,不需要任何理由。 不管您的决定是什么,都不会影响您的正常治疗或您与医护人员关系。 如果您决定参加,我们会请您签一张知情同意书。您会保留一份该同意书的副本和这份介绍。 这项研究有谁来做的? 本研究由医学分子中心、医学基因组学国家重点实验室与胸外科来实施并合作完成。 如需要更多的信息,我应该和谁联系? 读完该介绍并与您的医生讨论后,如果您还有其他问题或顾虑,请与以下人员联系: 研究人员: 电话号码 地址: 谁批准了该研究的进行? 本研究已由以下伦理委员会批准: 我在此同意参加该研究。 患者姓名: 签名: 日期:

患者知情同意书 第1页 第1页 / 共2页


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