急诊上消化道出血专家共识2015共识-钟金发

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急性上消化道出血急诊 2015201520152015急性上消化道出血急诊 急性上消化道出血急诊 急性上消化道出血急诊 诊治流程专家共识 诊治流程专家共识 诊治流程专家共识 诊治流程专家共识 目录目录目录目录 1 2 3 3 4 4 概述概述概述概述 201520152015版共识更新的内容 版共识更新的内容 版共识更新的内容 2015 版共识更新的内容 201520152015版共识的核心内容 版共识的核心内容 版共识的核心内容 2015 版共识的核心内容 PPIPPIPPIPPI的作用的作用的作用的作用 概概概概 述述述述 疾病概述 • 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。 • 包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起 的出血。 病因分类 • 非静脉曲张性出血 • 静脉曲张性出血 常见病因 • 胃十二指肠消化性溃疡(20%~50%) • 胃十二指肠糜烂(8%~15%) • 糜烂性食管炎(5%~15%) [1] Khamaysi I, Gralnek IM. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(5): 633-638. 概述概述概述概述————————临床表现 临床表现临床表现临床表现 大量呕血与黑便 大量呕血与黑便 大量呕血与黑便 大量呕血与黑便 呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块,由于出血量 大,黑便可为暗红色甚至鲜红色,注意与下消化道 出血鉴别。 失血性周围循 失血性周围循 失血性周围循 失血性周围循 环衰竭症状 环衰竭症状 环衰竭症状 环衰竭症状 • 出血量>400 ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏 力、口干等症; • 出血量>700 ml时上述症状明显,并出现晕厥、 肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等; • 出血量>1000 ml时即可产生休克。 概述概述概述概述————————临床表现临床表现临床表现临床表现 氮质血症氮质血症氮质血症 ①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症; 氮质血症 ②出血致使循环衰竭,肾血流量下降——肾前性氮质血症; ③持久和严重的休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症。 发热发热发热发热 38.5℃以下,可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环 衰竭致体温调节中枢不稳定有关。 血象变化血象变化血象变化 血象变化 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化,数小时 后可持续降低。 二、二、二、二、2015 201520152015版共识更新的内容 版共识更新的内容 版共识更新的内容 版共识更新的内容 危险性危险性危险性危险性急性急性急性急性上消化道出血 上消化道出血 上消化道出血 上消化道出血 24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍 � 15%~20%的上消化道出血是危险性的 � 预测指标:• 难以纠正的低血压 • 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 • 心动过速 • 血红蛋白进行性下降或<80 g/L[3]。 [3] Lu Y, Loffroy R, Lau JY, et al.Br J Surg, 2014, 101(1): e34-50. 上消化道出血 危险性危险性危险性危险性急性急性急性急性上消化道出血 危险分层危险分层危险分层 上消化道出血 上消化道出血危险分层 低危因素低危因素低危因素 低危因素 高危因素高危因素高危因素 高危因素 • 尿素氮<18.2 mg/dl( ×0.356→mmol/L) • 血红蛋白男性>13.0 g/dl、女性>12.0 g/dl • 收缩压≥110 mm Hg • 脉搏<100次/min • 不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病 • 年龄>60岁 • 休克、体位性低血压 • 意识障碍加重 • 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂 出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血 及慢性肝病出血等 三、三、三、三、2015 201520152015版共识的核心内容 版共识的核心内容 版共识的核心内容 版共识的核心内容 临床处置临床处置临床处置 临床处置 二次评估二次评估二次评估 二次评估 临床治疗临床治疗临床治疗 临床治疗 三次评估三次评估三次评估 三次评估 急诊临床处置 急诊临床处置 急诊临床处置 急诊临床处置 紧紧紧紧 急急急急 评评评评 估估估估 1 2 3 4 意识判断 气道评估 呼吸评估 血流动力学状态 意识判断 根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断 Glasgow Glasgow 意识状态评分表(Glasgow Glasgow评分)评分)评分)评分) 意识状态评分表( 附表附表附表附表1 1 1 1 意识状态评分表( 意识状态评分表( 评分评分评分评分 眼睛运动眼睛运动眼睛运动眼睛运动 - - 自主睁眼 6 5 4 3 2 1 语言语言语言语言 - 准确对答 文不对题 肢体运动肢体运动肢体运动肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肌体屈曲 刺痛时可睁眼 能发音、不成词 疼痛刺激肌体强直 不睁眼 无语言 无运动 气道评估(A):气道是否通畅 呼吸评估(B):记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度 循环(C): 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间 不稳定表现:• 心率>100/min • 收缩压<90 mm Hg(或在未使用药物降压的 情况下收缩压较平时水平下降>30 mm Hg) • 四肢末梢冷 • 出现发作性晕厥或其他休克的表现 • 持续的呕血或便血 急诊临床处置 急诊临床处置 急诊临床处置 急诊临床处置 紧紧紧紧 急急急急 处处处处 置置置置 1 2 3 4 5 容量复苏 输血 限制性液体复苏 血容量充足的判定及输血目标 血管活性药物的使用 护理护理护理护理 OMI[16]: Oxygen,吸氧 Monitoring,监护 Intravenous,建立静脉通路 •••• 意识障碍 意识障碍意识障碍意识障碍 •••• 呼吸循环障碍 呼吸循环障碍 呼吸循环障碍 呼吸循环障碍 注意注意注意注意[17][17][17][17] • 严重出血——开放两条以上静脉通路 • 意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管,记录每小时尿量 • 意识障碍——将头偏向一侧,避免呕血误吸 • 意识清楚,能够配合的患者——留置胃管 [17] Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428 容量复苏 容量复苏容量复苏容量复苏 复苏液复苏液复苏液复苏液的选择的选择的选择的选择 • 生理盐水 • 平衡液 • 人工胶体 • 血液制品 先晶后胶[18-20] 合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体 [18] Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113. [19] 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州)[J].2009, 48(10): 891-894. [20] Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelines[J].Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6. 输血输血输血输血 输血指征输血指征输血指征输血指征 • 收缩压<90 mm Hg或较基础收缩压下降>30 mm Hg • 血红蛋白<70 g/L • 血细胞比容<25% • 心率> 120/min 注意事项注意事项注意事项注意事项 • 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液 [20] • 每输600 ml库存血,应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml • 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者,应尽可能采用新鲜血液 [21] [21] Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol Ther,2010,32(2):215-224. 限制性液体复苏 限制性液体复苏 限制性液体复苏 限制性液体复苏 门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 • 血容量的恢复要谨慎,避免过度输血或输液 [21,23] • 避免仅用生理盐水扩容,必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血小 板、冷沉淀(富含凝血因子)等 [24-25] 高龄、伴心肺肾疾病患者 高龄、伴心肺肾疾病患者 高龄、伴心肺肾疾病患者 高龄、伴心肺肾疾病患者 • 防止输液量过多,以免引起急性肺水肿 急性大量出血患者 急性大量出血患者 急性大量出血患者 急性大量出血患者 • 尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量 [26-27] [22] Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al.BMJ, 2012, 344: e3412. [23] Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatology, 2007, 46(3): 922-938. [24] 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2008, 16(8): 564-570. [25] 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)[J]. 中华内科杂志, 2006, 45(6): 524-526. [26] Alkhatib AA, Elkhatib FA.Dig Dis Sci, 2010, 55(10): 3007-3009. [27] Alkhatib AA, et al.J Am Geriatr Soc, 2010, 58(1): 182-185. 血容量充足的判定及输血目标 血容量充足的判定及输血目标 血容量充足的判定及输血目标 血容量充足的判定及输血目标 • 收缩压90~120 mm Hg 注意注意注意注意 • 脉搏<100 /min • 尿量>40 ml/h • 血Na+<140 mmol/L • 意识清楚或好转 • 无明显脱水貌 大量失血的患者输血达到血红 蛋白80 g/L,血细胞比容25% ~30%为宜,不可过度,以免 诱发再出血 良好的复苏终点指标 良好的复苏终点指标 良好的复苏终点指标 良好的复苏终点指标 血乳酸恢复正常 血管活性药物的使用 血管活性药物的使用 血管活性药物的使用 血管活性药物的使用 • 在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平,为 了保证重要脏器的血液灌注,可以适当地选用血管活性药物(如多 巴胺),以改善重要脏器的血液灌注 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 • 限制性液体复苏策略 • 结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况,输注浓缩红细胞(阈 值:Hb<7~8 g/dl) • EGVB患者应用抑酸药物(PPIPPIPPIPPI、H2受体拮抗剂)、生长抑素联合治疗 5d • 入院后尽早进行上消化道内镜(12 h内)检查 • 治疗失败的高危患者,考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架 • 预防性应用广谱抗生素 二次评估二次评估二次评估二次评估 1 2 3 4 5 病史 病史病史 全面查体 全面查体 全面查体 实验室和影像学检查 实验室和影像学检查 实验室和影像学检查 病情严重程度评估 病情严重程度评估 病情严重程度评估 是否存在活动性出血评估 病病病病 史史史史 � 既往消化道疾病以及消化道出血病史 � 此次发病时的消化道症状 � 出血的特点 � 既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物 � 对消化系统有影响药物的使用,如NSAID � 抗凝药物的使用,如阿司匹林、氯吡格雷等 � 生活习惯 � 并发症 � 其他相关病史等 全面查体全面查体全面查体全面查体 实验室与影像学检查 实验室与影像学检查 实验室与影像学检查 实验室与影像学检查 � 血细胞分析 � 肝功能 � 肾功能和电解质 � 凝血功能 � 血型 � 心电图 � 胸片 � 腹部超声 病情严重程度评估 病情严重程度评估 病情严重程度评估 病情严重程度评估 附表附表附表附表2.2.2.2.上消化道出血病情严重程度分级 上消化道出血病情严重程度分级 上消化道出血病情严重程度分级 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量 (ml) 血压 (mmHg) 心率 (/min) 血红蛋白 (g/L) 症状 休克指数 轻度 <500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 500~1000 下降 >100 70~100 晕厥、口 渴、少尿 1.0 重度 >1500 收缩压 <80 >120 <70 肢冷、少 尿、意识 模糊 >1.5 是否存在活动性出血评估 是否存在活动性出血评估 是否存在活动性出血评估 是否存在活动性出血评估 • 呕血或黑便次数增多,呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由 黑色干便转为稀便或暗红血便,或伴有肠鸣音活跃 。红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降,网织红细胞计 数持续增高 。经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好 转而又再恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降 。补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高 。胃管抽出物有较多新鲜血 临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗 1 2 3 4 5 6 7 诊治特点 基础治疗 药物治疗 三腔二囊管压迫止血 急诊内镜检查和治疗 介入治疗 外科手术治疗 基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗 首选治疗手段 首选治疗手段 首选治疗手段 首选治疗手段 药物治疗 静脉生长抑素+质质质质 子泵抑制剂 子泵抑制剂 子泵抑制剂 子泵抑制剂[17,30] 病情危重病情危重病情危重 病情危重 经验性联合用药[18,23,29] 特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详 高度怀疑静脉曲张性出血 高度怀疑静脉曲张性出血 高度怀疑静脉曲张性出血 高度怀疑静脉曲张性出血 质子泵抑制剂 质子泵抑制剂 静脉生长抑素+质子泵抑制剂 质子泵抑制剂+ 血管升压素+抗生素[24,31-32] [29] Seo YS, Kim YH, Ahn SH, et al. J Korean Med Sci, 2008, 23(4): 635-643. [30] Leontiadis GI, Howden CW. Gastroenterol Clin North Am, 2009, 38(2): 199-213. [31] Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 497-504. [32] 中华外科学会门静脉高压症学组.外科理论与实践,2009,14(1):79-81. 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 抑酸药物 止凝血治疗 生长抑素及其类似物 抗菌药物 血管升压素及其类似物 1 2 3 4 5 抑酸药物 抑酸药物抑酸药物抑酸药物 止血和预防再出血 止血和预防再出血 止血和预防再出血 止血和预防再出血 • 提高胃内pH值:pH>4每天达到8小时以上 pH>6每天达到20小时以上 • 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 • 避免血凝块过早溶解 相关推荐相关推荐相关推荐相关推荐 • 明确病因前,推荐静脉质子泵抑制剂 静脉质子泵抑制剂 静脉质子泵抑制剂 静脉质子泵抑制剂(PPI)进 行经验性治疗[33-36] • 临床常用PPI和H2受体拮抗剂(H2RA)进行抑酸 治疗 [33] Cappell MS.Nat Rev Gastroenterol Hepatol ,2010,7(4):214-229. [34] Sreedharan A,Martin J,Leontiadis GI,et al.Cochrane Database Syst Rev,2010,7:5415. [35] Yachimski PS,Farrell EA,Hunt DP,et al.Arch Intern Med,2010,170(9):779-783. [36] Andriulli A,Annese V,Caruso N,et al.Am J Gastroenterol,2005,100(1):207-219. 处方举例 处方举例处方举例处方举例 • 耐信针40mg+NS100ml ivgtt bid • 40mg+NS50ml iv-vp 4-8ml/h • 出血量较大时,耐信80mg iv继以8mg/h iv-vp wc • H2受体拮抗剂: • 雷尼替丁(50mg iv q6-8h) • 法莫替丁(20mg+NS20ml iv bid)等。 止凝血治疗 止凝血治疗 止凝血治疗 止凝血治疗 血小板缺乏患者 血小板缺乏患者 血小板缺乏患者 血小板缺乏患者 避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板 治疗 血友病患者 血友病患者 血友病患者 血友病患者 质子泵抑制剂 质子泵抑制剂 输注凝血因子,同时可选用质子泵抑制剂 质子泵抑制剂 凝血功能障碍患者 凝血功能障碍患者 凝血功能障碍患者 凝血功能障碍患者 ① 输注新鲜冰冻血浆 ② 首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原 ③ 血栓弹力图监测引导下的成分输血 处方举例 处方举例处方举例处方举例 • 抗纤溶系统药物: • 氨基己酸 • 氨甲苯酸(止血芳酸) • 氨甲环酸(止血环酸) • 酚磺乙胺(止血敏):0.75+NS250ml • 邦亭:1ku im,1ku iv • 维生素K1:10-30mg+NS 100ml • 苏灵:2ku+10ml注射用水(效果不确定,却可使纤维蛋白原下 降)。 • 云南白药、冰生理盐水去甲肾鼻饲等 生长抑素及其类似物 生长抑素及其类似物 生长抑素及其类似物 生长抑素及其类似物 肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物 肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物 肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物 肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物 [46-47] [46-47] [46-47] [46-47] • 减少内脏血流 • 降低门静脉压力 • 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 • 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 优势优势优势优势 • 降低消化性溃疡出血患者的手术率,预防早期再出血的发生 [48-49] • 有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高,从而提高内镜治疗的成 功率[33] [46] Moitinho E,Planas R,Banares R,et al.J Hepatol,2001,35(6):712-718. [47] Yang JF,Wu XJ,Li JG,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,17(1):53-57. 处方举例 处方举例处方举例处方举例 • 时士肽:首剂量 250 μg快速静脉滴注(或缓慢推注),继以250 μg/h静脉泵入(或滴注),疗程5 d。其静脉注射后1min内起效 ,15min内达峰浓度,半衰期为3min,故临床使用微泵时尽量缩 短换泵时间。(3-6mg+NS 50ml)。 • 高危患者(Child-Pugh B、C级):高剂量(500 μg/h)持续静脉 泵入(滴注) • 难以控制的出血,根据病情重复250 μg冲击剂量快速静脉滴注, 最多可达3次 • 善宁(奥曲肽):首剂50ug iv,继以25-50ugml/h wc. • 伐普肽:50ug iv,50ug/h wc. 抗菌药物抗菌药物抗菌药物 抗菌药物 • 有助于止血 • 减少早期再出血及感染,提高存活率 [24-25,51] • 预防肠道菌群失调 [51] Bernard B,Grange JD,Khac EN,et al.Hepatology,1999,29(6):1655-1661. 血管升压素及其类似物 血管升压素及其类似物 血管升压素及其类似物 血管升压素及其类似物 血管升血管升血管升血管升 压素压素压素压素 垂体后垂体后垂体后垂体后 叶素叶素叶素叶素 特利加特利加特利加特利加 压素压素压素压素 • 明显控制静脉曲张出血,但不能降低病死率,且 心血 管不良反应较多[36-44,51] • 加用硝酸酯类药改善安全性及有效性 • 用法同血管升压素 • 有效降低肝静脉压力梯度 • 减少门静脉血流量 • 对全身血流动力学影响较小 • 用法:推荐起始剂量2 mg/4 h,出血停止后 1 mg/ 次,2次/d[24-25] 处方举例 处方举例处方举例处方举例 • 特利加压素,剂量:2mg/4h,血止后改为1mg bid, 一般维持5d(临床:2mg+NS 50ml 4-8ml/h) 三腔二囊管压迫止血 三腔二囊管压迫止血 三腔二囊管压迫止血 三腔二囊管压迫止血 01 可有效控制出血,是药物难以控制的大出血的 急救措施,为内镜或介入手术止血创造条件 02 根据病情8~24 h放气1次,拔管时机应在血止后 24 h[52-54] [52] Pascjuale MD,Cerra FB.Crit Care Clin,1992,8(4):743-753. [53] Minocha A,Richards RJ.J Clin Gastroenterol ,1992,14(1):36-38. [54] Feneyrou B,Hanana J,Daures JP,et al.Am J Surg,1988,155(3):509-511. 急诊内镜检查和治疗 急诊内镜检查和治疗 急诊内镜检查和治疗 急诊内镜检查和治疗 • 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式[33-34 [33-34,,,,57-58] [33-34 57-58] [33-34 57-58] 57-58] 治疗 时机 证据 • 在出血24 h内,血流动力学情况稳定后,无严重合并症的患者应 尽快行急诊内镜检查 • 对于有高危征象的患者,应在12 h内进行急诊内镜检查 • 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者,应在住院后12 h内行急诊内 镜检查 • 随机试验显示,早期内镜(2~6 h)与延迟内镜(24~48 h)检 查比较并没有改善临床预后 • 英国一项大的前瞻性研究表明,12 h内行胃镜检查不影响死亡率 或者手术的必要性,且与24 h后行胃镜检查比较,可减少住院日 [57] Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, et al.Gut, 2010, 59(8): 1022-1029. [58] Endo M, Higuchi M, Chiba T, et al.Dig Endosc, 2010, 22(Suppl 1): 31-34. 介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗 • 急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗 急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗 急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗 急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗 选择性血管造影及栓塞 选择性血管造影及栓塞 选择性血管造影及栓塞 选择性血管造影及栓塞 ((((TAETAETAETAE)))) 经颈静脉肝内门 经颈静脉肝内门----体静体静体静体静 经颈静脉肝内门 经颈静脉肝内门 脉支架分流术(TIPSTIPSTIPSTIPS)))) 脉支架分流术( 脉支架分流术( 脉支架分流术( 适用于:出血保守治疗效果不佳、外科手术后再发 静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间 静脉曲张破裂出血[60-61] 特点:短期内明显降低门静脉压,创伤小,成功率 高,降低门静脉压力效果可靠,可控制分流道直 径,能同时行断流术,并发症少 [60] D,Amico G, Luca A. J Hepatol, 2008, 48(3): 387-390. [61] Lopera JE.Card-iovasc Intervent Radiol, 2008, 31(2): 431-434 . 外科手术治疗 外科手术治疗 外科手术治疗 外科手术治疗 仍有约仍有约仍有约仍有约20202020%的患者出血不能控制或出血一度停止 %的患者出血不能控制或出血一度停止 %的患者出血不能控制或出血一度停止 %的患者出血不能控制或出血一度停止 后后后后24 h24 h24 h24 h内再出血内再出血内再出血内再出血 • 外科分流手术降低再出血率,但增加肝性脑病风险 • 肝移植是可考虑的理想选择[62] [62] Clarke MG, Bunting D, Smart NJ, et al.Int J Surg, 2010, 8(5): 377-380. 三次评估三次评估三次评估三次评估 1 2 3 再出血和死亡风险评估 器官功能障碍评估 转诊专科病房治疗原发病或随访 再出血和死亡风险评估 再出血和死亡风险评估 再出血和死亡风险评估 再出血和死亡风险评估 Rockall 附表附表附表附表3.3.3.3. Rockall 再出血和死亡危险性评分系统 Rockall 再出血和死亡危险性评分系统 Rockall 再出血和死亡危险性评分系统 再出血和死亡危险性评分系统 变量 年龄(岁) 休克状况 <60 无休克 0 1 60~79 心动过速 伴发疾病 无 - 评分评分评分评分 2 3 ≥80 低血压 心力衰竭、缺 血性心脏病和 其他重要伴发 疾病 - - 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿播散 . 内镜诊断 无病变, Mallory-Weiss 综合征 溃疡等其他病 变 上消化道恶性 疾病 - 内镜下出血征 象 无或有黑斑 - 上消化道液潴 留,黏附血凝 块,血管显露 或喷血 收缩压>收缩压>收缩压>100mmHg 100mmHg 100mmHg,,,, 心率>心率>心率>心率>100/100/100/100/minminminmin;;;;CCCC.... 收收收收 100mmHg - � A. A. A. A. 收缩压>收缩压>收缩压>收缩压>100mmHg 100mmHg 100mmHg 100mmHg,心率< 100/min ,心率<,心率<,心率<100/min 100/min;;;;BBBB.... 收缩压> 100/min 100mmHg 缩压<缩压<缩压<缩压<100mmHg 100mmHg,心率,心率,心率,心率100100100100>>>>/min/min/min/min 100mmHg 分;低危: 分;中危:3333~~~~4444分;低危: 分;中危: 高危:高危:高危:高危:≥≥≥≥5555分;中危: 分;低危:0000~~~~2222分分分分 分;中危: 分;低危: 再出血和死亡风险评估 再出血和死亡风险评估 再出血和死亡风险评估 再出血和死亡风险评估 Blatchford 附表附表附表附表4.4.4.4. Blatchford 评分系统评分系统评分系统 Blatchford Blatchford 评分系统 评分评分评分评分 检测结果检测结果检测结果 检测结果 项目项目项目项目 收缩压(收缩压(收缩压(mmHgmmHgmmHgmmHg)))) 收缩压( 血尿素氮血尿素氮血尿素氮 血尿素氮 mmol/L ((((mmol/L mmol/L)))) mmol/L 100~109 90~99 <90 6.5~7.9 8.0~9.9 10.0~24.9 ≥25.0 血红蛋白(g/Lg/Lg/Lg/L)))) 血红蛋白( 血红蛋白( 血红蛋白( 男性男性男性男性 女性女性女性女性 其他表现其他表现其他表现 其他表现 120~129 100~119 <100 100~119 <100 脉搏≥100/min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭 1111 2222 3333 2222 3333 4444 6666 1111 3333 6666 1111 6666 1111 1111 2222 2222 2222 � 评分评分评分评分≥≥≥≥6666分为中高危, 分为中高危, 分为中高危,<6<6<6<6分为低分为低分为低分为低 分为中高危, 危危危危 � 在预测对治疗需求或死亡风险 在预测对治疗需求或死亡风险 在预测对治疗需求或死亡风险 在预测对治疗需求或死亡风险 Rockall Rockall 方面,优于Rockall Rockall评分评分评分评分 方面,优于 方面,优于 方面,优于 . � 无内镜检查,且敏感性高 无内镜检查,且敏感性高 无内镜检查,且敏感性高 无内镜检查,且敏感性高 � 适合急诊诊疗中的早期应用 适合急诊诊疗中的早期应用 适合急诊诊疗中的早期应用 适合急诊诊疗中的早期应用 再出血和死亡风险评估 再出血和死亡风险评估 再出血和死亡风险评估 再出血和死亡风险评估 Child-Pugh 附表附表附表附表5.5.5.5. Child-Pugh Child-Pugh Child-Pugh 评分系统 肝硬化肝功能损害严重程度 评分系统评分系统评分系统((((肝硬化肝功能损害严重程度 肝硬化肝功能损害严重程度)))) 肝硬化肝功能损害严重程度 项目项目项目项目 肝性脑病(级) 腹水 胆红素(μmol/L) 白蛋白(g/L) 凝血酶原时间延长(s) 或国际标准化比值(INR) 分数分数分数分数 2 1~2级 3 3~4级 轻度~中度,对利尿药有 张力性腹水,对利 反应 34~51 28~35 4~6 1.7~2.3 尿药反应差 >51 <28 >6 >2.3 1 无 无 <34 >35 <4 <1.7 �预后较好 分;死亡率高 预后较好预后较好预后较好::::≤≤≤≤3333分;死亡率高 分;死亡率高≥≥≥≥8888分分分分 分;死亡率高 �评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段 评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段 评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段 评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段 �预测预后价值 预测预后价值 预测预后价值 预测预后价值 �不同治疗手段的基本参照标准 不同治疗手段的基本参照标准 不同治疗手段的基本参照标准 不同治疗手段的基本参照标准 器官功能障碍评估 器官功能障碍评估 器官功能障碍评估 器官功能障碍评估 心血管系统 心血管系统 心血管系统 心血管系统 SP<100 mm Hg 平均动脉压<70 mm Hg 发生休克、室性心动过速或室性纤颤等 符合以上3项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死 1111 7777 胃肠道系统 胃肠道系统 胃肠道系统 胃肠道系统 肠鸣音减弱或消失 胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血 腹内压(膀胱内压)≥11 cm H2O 具备上述三项中的一项即可诊断 呼吸系统呼吸系统呼吸系统 呼吸系统 PaO2/FiO2<300 mm Hg 2222 6666 肾脏系统肾脏系统肾脏系统肾脏系统 SCr >123.76 μmol/L 尿量<500 ml/24 h 具备上述两项中的一项即可诊断 中枢神经系统 中枢神经系统 中枢神经系统 中枢神经系统 意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤14分 具备上述两项中的一项即可诊断 3333 凝血系统凝血系统凝血系统 凝血系统 PLT<100×109/L CT、APTT、PT延长或缩短,3P试验阳性 具备上述两项中的一项即可诊断 4444 肝脏系统肝脏系统肝脏系统肝脏系统 TBiL>20.5 μmol/L ALB<28 g/L 具备上述两项中的一项即可诊断 3333 5555 1111 2222 5555 7777 6666 四、四、四、四、PPIPPIPPIPPI的作用的作用的作用的作用 • 在明确病因前,推荐静脉使用质子泵抑制剂(PPI)进行 经验性治疗[33-36]。 • 临床常用质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA) 抑制胃酸分泌,提高胃内pH值。 • 常规剂量:40 mg静脉滴注,每12小时一次 [33] Cappell MS.Therapeutic endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol ,2010,7(4):214-229. [34] Sreedharan A ,Martin J ,Leontiadis GI , et al.Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding[J].Cochrane Database Syst Rev ,2010,7:5415. [35] Yachimski PS ,Farrell EA ,Hunt DP,et al.Proton pump inhibitors for prophylaxis of nosocomial upper gastrointestinal tract bleeding :effect of standardized guidelines on prescribing practice[J].Arch Intern Med ,2010,170(9):779-783. [36] Andriulli A,Annese V,Caruso N,et al.Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers :a series of meta- analyses[J].Am J Gastroenterol,2005,100(1):207-219. PPI止血机制 酸性环境不利于止血,胃酸和胃蛋白酶干扰内外源 性凝血系统,抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚 集,并可破坏血凝块,有效抑酸治疗使胃内pH>6, 是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施[37]。 升高并维持胃内 升高并维持胃内pHpHpHpH>>>>6666是是是是 升高并维持胃内 升高并维持胃内 治疗上消化道溃疡出血的关键 治疗上消化道溃疡出血的关键 治疗上消化道溃疡出血的关键 治疗上消化道溃疡出血的关键 � pHpHpHpH>>>>4444是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值, 是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值, 是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值, 是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值, 时胃蛋白酶活性明显降低 胃内胃内胃内胃内pHpHpHpH>>>>4444时胃蛋白酶活性明显降低 时胃蛋白酶活性明显降低 时胃蛋白酶活性明显降低1-31-31-31-3 治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持 治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持 � 治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持 治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持 胃内胃内胃内胃内pHpHpHpH在在在在6.06.06.06.0以上以上以上以上 才可促进血小板聚集 � 维持胃内维持胃内维持胃内维持胃内pHpHpHpH>>>>6666才可促进血小板聚集 才可促进血小板聚集 才可促进血小板聚集1-41-41-41-4 100 80 60 40 20 0 ) % ( 性 活 酶 白 蛋 胃 大 最 pH>4 pH>4 pH>4 pH>4 ) % ( 集 聚 板 小 血 100 80 60 40 20 0 pH>6 pH>6 pH>6 pH>6 pH=7.4 pH=7.4 pH=7.4 pH=7.4 pH=6.8 pH=6.8 pH=6.8 pH=6.8 pH=5.9 pH=5.9 pH=5.9 pH=5.9 0 1 2 胃液pH值 3 4 HIC 0 1 二磷酸腺苷 2 3 4 5 时间 (分钟) pH 1-4之间,有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓; pH=4时,活性明显降低;pH>6时,活性完全丧失 迅速提高胃内pH,使之≥6,是创造胃内止血必要的条件: 促进血小板聚集;防止血栓溶解。 1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 2. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686. 3. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54. 抑制胃酸使胃内 抑制胃酸使胃内pHpHpHpH持续持续持续持续 > 6> 6> 6> 6的意义的意义的意义的意义 抑制胃酸使胃内 抑制胃酸使胃内 部分恢复血小板聚集功能; 部分恢复血小板聚集功能; � 部分恢复血小板聚集功能; 部分恢复血小板聚集功能; 使凝血反应得以进行; 使凝血反应得以进行; � 使凝血反应得以进行; 使凝血反应得以进行; 胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓; 胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓; � 胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓; 胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓; 持续阻止胃酸分泌,巩固内镜治疗疗效。 持续阻止胃酸分泌,巩固内镜治疗疗效。 � 持续阻止胃酸分泌,巩固内镜治疗疗效。 持续阻止胃酸分泌,巩固内镜治疗疗效。 **** 止血依赖于正常的自身凝血功能 止血依赖于正常的自身凝血功能 止血依赖于正常的自身凝血功能 止血依赖于正常的自身凝血功能 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686. 《中国急救医学》.2011,31(1):1-8. 呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状 呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状 胃内容物潜血、大便潜血阳性 胃内容物潜血、大便潜血阳性 是 否 急性上消化道出血 非急性上消化道出血 危险分层 低危 高危 紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估 1.意识状态评估 2.气道(A):气道是否缺乏保护 3.呼吸(B):记录呼吸频率、呼吸质量 和氧饱和度 4.循环(C):测量血压、脉搏、毛细血 管再充盈时间 紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置 1.气道保护、机械通气 2.液体复苏、输血 3.经验性联合用药:静脉生长抑素 +PPI+PPI+PPI+PPI;考虑静脉曲张出血者再联用血 管升压素+广谱抗生素 二次评估二次评估二次评估二次评估 二次评估二次评估二次评估二次评估 1.病史 1.病史 2.全面查体 2.全面查体 3.实验室和影像学检查 3.实验室和影像学检查 4.病情严重程度的评估 4.病情严重程度的评估 5.是否存在活动性出血的评估 5.是否存在活动性出血的评估 临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗 临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗 � 药物治疗 � 药物治疗 � 三腔二囊压迫止血(限于 � 三腔二囊压迫止血(限于 静脉曲张出血) 静脉曲张出血) � 急诊内镜检查和治疗 � 急诊内镜检查和治疗 � 介入治疗 � 介入治疗 � 外科手术治疗 � 外科手术治疗 急性急性急性急性 上消上消上消上消 化道化道化道化道 出血出血出血出血 急诊急诊急诊急诊 诊治诊治诊治诊治 流程流程流程流程 病情稳定、 门诊或住院 治疗 三次评估 1.出血预后的评估 2.多器官功能障碍 的诊断评估 根据评估结果,调 整诊疗方案 Thank you Thank you Thank you Thank you !

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